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1、急 性 胰 腺 炎 acute pancreatitis 温州医科大学附属一院消化内科 石玲燕,定义,胰腺及周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。,？正常情况下为什么不会被消化,压力梯度：胰管胆管十二指肠 酶呈酶原状态存在 酶颗粒外有包膜 抗酶活性的物质,病 因,胆道疾病 to 大量饮酒及暴饮暴食 to 胰管阻塞 to 手术创伤 to 内分泌与代谢障碍 to 感染 to 药物 to 其他：十二指肠乳头邻近部位病变等 to,胆道疾病,常见疾病：结石，炎症，胆道蛔虫 共同通道 梗阻 Oddi括约肌功能不全：反流 炎症,大量饮酒及暴饮暴食,过度分泌 Oddi扩约肌痉挛 蛋白栓子 to,胰管
2、梗阻 蛔虫 结石 分泌压胰管压胰泡破裂 水肿 Oddi痉挛 胰酶进间质 狭窄纤维化 暴饮暴食 饮酒 激活胰消化酶,手术及外伤 胃肠道手术血运障碍 胰管损伤 腹部顿挫伤挤压胰腺 ERCP 胰管内压增高,激活胰消化酶,内分泌代谢 高脂血症 (家族性高脂血症) 甲状旁腺功能亢进 多发性骨髓瘤,胰管钙化,脂栓,胰分泌增强,高血钙,胰管结石梗阻,激活胰消化酶,感染 全身性: 细菌性：伤寒 猩红热 败血症 病毒性：流行性急性腮腺炎 急传单 肠道病毒 （Coxsackie柯萨奇） 局部性: 大肠杆菌含葡萄糖醛酸酶使游离胆红素(间 接)和非游离胆红素(直接)对胰有毒性作用,药物损伤胰腺,有30余种药物 肯定有
3、关: 硫唑嘌呤 6-巯基嘌呤 很可能有关: 丙戊酸速尿双氢克尿噻 可能有关: 皮质类固醇 环孢菌素,胰蛋白酶原 糜蛋白酶原 弹力蛋白酶原 缓激肽酶原 磷脂酶原A,激 活,胰蛋白酶 糜蛋白酶 弹力蛋白酶 缓激肽/激肽 磷脂酶A,具有活性,不具有活性,肠液胆汁 胰蛋白酶,肠腔,机理,机理（一）,胰蛋白酶原 胰蛋白酶（有活性） 磷脂酶A 弹力蛋白酶 激肽酶 脂肪酶 溶血磷脂酰胆碱 细胞毒的溶血脑磷脂 血管扩张 胰腺细胞，红细 弹力纤维 血管通透性 胰周脂肪 胞膜磷脂层破坏 坏死液化 坏死，溶血 出血，血栓 休克，水肿 Ca+ 抽搐,机理（二）,炎症介质 氧自由基 血小板活化因子 前列腺素 白细胞三烯
4、,血管活性物质 一氧化氮 血栓素,胰腺血液循环障碍，炎症加重 恶性循环,病 理,（一）急性胰腺炎 急性水肿型 急性坏死型 （二）重症胰腺炎,胰腺黑褐色坏死,临床表现,腹痛：中上腹，进食加剧，解痉药无效 to 恶心、呕吐及腹胀 （呕吐不能缓解疼痛） 发热 低血压或休克 水电解质及酸碱紊乱 黄疸,疼痛部位,体 征,轻症急性胰腺炎：压痛，肠鸣音减少 重症急性胰腺炎（SAP）： 腹膜炎体征, 肠麻痹体征, 腹水征 黄疸: 伴发胆石征或胆道感染 GreyTurner征(胁腹) Cullen征(脐周) 胰腺囊肿，脓肿的腹块 手足抽搐 黄疸 中度重症急性胰腺炎（MSAP）,胰腺局部并发症,胰瘘：胰管破裂，胰
5、液从胰管漏出7d 胰内瘘：胰腺假性囊肿，胰性胸腹水 胰外瘘： 胰腺假性囊肿：,胰腺脓肿：胰腺内，胰周积液或胰腺假性囊肿感染，发展为脓肿。 一般有发热，腹痛，消瘦及营养不良 左侧门静脉高压：,辅助检查,诊断急性胰腺炎的重要标志物 血淀粉酶：大于正常3倍可确诊，高低不反应病情，2-12h开始升高，48h下降，持续3-5d。 血清脂肪酶：24-72h开始升高，持续7-10d， 特异性高,反映SAP病理生理变化检测指标,检测指标 WBC CRP150mg/L 血糖11.2mmol/L TB，AST、ALT 白蛋白 BUN，肌酐 血氧分压 血钙2mmol/L血甘油三酯 血钠、钾、PH异常,病理生理变化
6、炎症或感染 炎症 胰岛素释放，胰高血糖素，胰腺坏死 胆道梗阻，肝损失 大量炎性渗出，肝损伤 休克，肾功能不全 成人呼吸窘迫综合征 钙内流，胰腺坏死既是病因，也可能是结果 肾功能受损，内环境紊乱,了解胰腺等脏器形态改变,腹部B超 CT：最主要的影像检查，分级,CT分级,积分 胰腺炎症反应 胰腺坏死 胰腺外并发症 0 胰腺形态正常 无 2 胰腺、胰周炎性改变 坏死30% 胰周脂肪坏死 评分=4分为MSAP或SAP,诊 断,确定急性胰腺炎（3条中任意2条） 急性、持续中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍 AP典型影像学改变 确定MAP，MSAP及SAP,寻找病因,病史 初筛检查 MRCP ERCP/EUS,急腹症鉴别诊断,溃疡穿孔 胆石症 肠梗阻 异位妊娠破裂 心肌梗死,治 疗,强调综合治疗 任务：寻找并去除病因 控制炎症,治疗措施,监护 器官支持 液体复苏 呼吸功能支持 肠功能维护 连续性血液净化,治疗措施,减少胰液分泌 禁食 抑制胃酸 生长抑素及其类似物 镇痛,治疗措施,急诊内镜或外科手术治疗去除病因 预防和抗感染 导泻清洁肠道 尽早恢复肠内营养 营养支持 择期内镜、腹腔镜或手术去除病因,治疗措施,胰腺局部并发症 胰腺和胰周坏死组织继发感染 T38.5,WBC 1.6*109 腹膜炎体征明显 穿刺 腹腔间隔室综合征 胰腺假性囊肿 患者教育,预后 预防,谢 谢 !,