主动脉夹层（业内特制）.ppt

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1、胸主动脉常见疾病腔内治疗,上海六院血管外科 赵珺,1,医疗医学,1990:AAA 1994:TAD、TAA,EVAR：方法学革命主导近20年,2,医疗医学,可采用覆膜支架治疗的病变,按采用程度高低排序（国外资料） 胸主动脉瘤 夹层 (通常是复杂B型) 外伤 穿透性溃疡 壁间血肿 假性动脉瘤 “象鼻”术后二期手术 主动脉食管67:1927-30,7,医疗医学,国外TAA手术指征,国内：无定论，倾向于5cm,8,医疗医学,TAA手术方式,腔内治疗EVAR,开放性手术OS,9,医疗医学,OS：应用渐少,术野广泛 切口巨大 钳夹阻断 保护烦琐 术时超长 重症监护 术后管理 恢复缓慢,10,医疗医学,T

2、AA-OS： Mayo ClinicCardiovascular Surgery 2002;10:434-41,TAA择期手术的死亡率 早期报告(1980-1993) 14.6% P 0.05 近期报告(1994-2001) 7.2% 5 年的生存率 66%,11,医疗医学,胸主动脉瘤的腔内修复（TEVAR）,微创 腹股沟切口小 局部麻醉 住院不超过24小时 1-2 周康复,12,医疗医学,渐成主流,13,医疗医学,腔内治疗: 临床试验,TAG Device 手术对照组 手术死亡率 2% 11.7% p=0.003 麻痹/瘫痪 3% 14% p 0.001 中风 4% 4%,14,医疗医学,2

3、005年TAA-EVAR 资料总结,1,895 腔内治疗患者 截瘫 2.7% (0-12.5) 中风 2.2% (0-18.6) 死亡率 6.7% (0-19) Sullivan TM, Sundt TM III J Vasc Surg 2006;43 Suppl A:85A-88A,15,医疗医学,主动脉OS术后截瘫率,腹主动脉瘤 0.2%腹主动脉瘤破裂 2%主动脉狭窄 0.4%慢性外伤后主动脉瘤 5%急性外伤后主动脉瘤 0-24%胸降主动脉瘤 10%胸腹主动脉瘤 10-20%急性夹层或破裂 40%,Gharagozloo, Neville and Cox, 1998,16,医疗医学,杂交手

4、术+腔内修复,仍须探讨,开腹切口,多根搭桥,17,医疗医学,60万,6万,18,医疗医学,TAA小结,TAA常规手术大部分被EVAR替代 EVAR创伤小，恢复快，应用渐广 EVAR可获得OS同样疗效 远期效果和转归仍待观察验证 巨创型杂交方案的价值探讨 中国病例少，仍需继续积累经验,19,医疗医学,主动脉夹层,Thoracic Aortic Dissection TAD, AD,20,医疗医学,发病率/流行病学、病因、病理生理、症状、体征、诊断：略,21,医疗医学,主动脉夹层的分类,22,医疗医学,23,医疗医学,未手术治疗: 35-70%死于发病后48h内 发病后2d内: 死亡率为1% /

5、hr 60-90%患者死于发病后1w,临床转归,24,医疗医学,30天死亡率,急性期B型夹层内科治疗死亡率10-20% 急性期外科治疗死亡率 Type A 20-30% Type B 20-35% 对于伴有内脏动脉缺血的急性夹层，外科治疗的死亡率为50%,25,医疗医学,简单型 药物保守治疗 控制血压 受体阻滞剂 复杂型 开胸手术/腔内治疗 有症状 破裂先兆 终末脏器或内脏缺血,B型主动脉夹层急性期的治疗策略,Elefteriades JA. Management of descending aortic dissection. Ann Thorac Surg 1999;67:2002-5 K

6、ouchokos NT. Surgery of the thoracic aorta. NEJM 336(26):1876-1888,26,医疗医学,急性夹层: OS Vs EVAR,开胸手术 腔内治疗 患者人数 12 12 总并发症率 42% 0 迟发动脉瘤相关死亡率 8.3% 0 30天死亡率 8.3% 0 神经系统功能障碍 25% 0 截瘫 17% 0 平均住院时间 (天) 40 7 平均ICU时间 (小时) 92 36,Nienaber CA et al. NEJM 5/20/99,27,医疗医学,EVAR治疗急性主动脉夹层“通常”指征:,指征: 破裂或先兆破裂 内脏或肢体动脉缺血 药

7、物保守治疗失败，症状不能缓解 动脉瘤急性增大 (胸降主动脉直径 4cm) B型主动脉夹层急性期（发病14天内）: 手术适应征并未确立：无证据支持手术治疗（包括腔内或开胸）,28,医疗医学,个人观点,未手术治疗: 35-70%死于发病后48h内 发病后2d内: 死亡率为1% / hr 60-90%患者死于发病后1w 急性期B型夹层内科治疗死亡率10-20% 急性期外科治疗死亡率 Type A：20-30% Type B：20-35% 本人2005-2009急性B型AD-EVAR近300例 死亡率2%=保守治疗的1/5-1/10，外科治疗的1/10 病家积极要求，医生掌握技术，不治=赔款,29,医

8、疗医学,EVAR治疗急性AD,目标 覆盖内膜破口 恢复真腔血流 缓解假腔压迫 导致胸主动脉夹层假腔内血栓形成 稳定夹层血管壁 预防夹层破裂,30,医疗医学,急性夹层EVAR需要满足的解剖学条件,近端瘤颈直径在适当范围内 远端瘤颈直径不需要精确数据 近端瘤颈长度 2 cm 从主动脉近端原发破口到左锁骨下动脉或左颈总动脉的距离 远端瘤颈长度依赖于患者的解剖学特点 目标是在原发破口以远，至少获得10cm的远端锚定区 合适的髂动脉/股动脉通路,评估支架覆盖区域附壁血栓和/或血管壁钙化情况,近端瘤颈长度 2 cm,近端瘤颈直径在适当范围内,注意：近端壁间血肿和慢性夹层,31,医疗医学,治疗成功的关键之关

9、键：术前评估,评估方法： CTA/MRA/DSA Duplex/食管超声/血管腔内超声,32,医疗医学,TAA评估,参数: 病变长度/直径 近端及远端瘤颈长度/内径 成角/扭曲 髂股动脉通路 血管壁钙化和附壁血栓 重大侧枝血管开口位置,33,医疗医学,AD测量,参数: 病变范围、分型 破口位置、方向、数量、分型 近端及远端瘤颈长度/内径 成角/扭曲 髂股动脉通路 血管壁钙化和附壁血栓 破口与重大侧枝血管关系 重大侧枝或分支血管通畅度,34,医疗医学,首先获得概况：分型、可能的破口、扭曲、钙化等,35,医疗医学,没有三维图象？,最好动脉期、静脉期均采集图象,36,医疗医学,破口位置、数量、方向,

10、37,医疗医学,34mm,28.5mm,多数弓呈椭圆型，以长颈为参数，或以平均数为参数，不能按重建图象,强烈建议备圆规！要求放射科出比例尺！,38,医疗医学,MRA测量：与CTA类似,39,医疗医学,合格的MRA图象,40,医疗医学,最佳角度左前斜30-60度 主动脉弓上三分支血管开口间的距离在不同个体间变化很大 尽量全程造影 包括颈、椎动脉 包括髂股动脉 不要拉床一次性完成 分段造影 多角度造影 术前尽量不要单独检查 作为术中一个步骤,血管造影-DSA,41,医疗医学,夹层 CTA vs. IVUS,Celiac,SMA,IMA,42,医疗医学,提示一,CT检查提供最可靠、最全面的数据 如能

11、行曲面重建（容积法SSD）成像，则可基本替代DSA,43,医疗医学,提示二,近端瘤颈直径和长度测量是评估中的关键点，应通过CT断面、二维、三维综合测算 真腔如何小、假腔如何大等等问题对手术方案和支架选择的价值较小,44,医疗医学,提示三,所有其他数据都可通过CT二维、三维、四维（虚拟内镜）重建测量而获得 注意检查确认入路血管的直径（超声也可）!,45,医疗医学,提示四,MRA虽有价值，但有时病人恐惧，或因成像技术原因而图象质量差，且术后随访有限制。 造影有创、昂贵、可导致入路不清晰，不做首选 经食道或血管腔内超声是术中的良好辅助手段,46,医疗医学,EVAR方案,47,医疗医学,覆膜支架规格选

12、择,胸主动脉瘤: 直径：支架放大率 10 20% ( 在原尺寸基础上加4-5 mm) 长度：瘤体长度+2cm+2cm（低限） 胸主动脉夹层/内膜下血肿: 支架放大率 10% 个人认为：10-20% 长度：120-200mm（弯曲部位）；100-150mm（降主A）；60-100mm（膈肌） 如有疑问，选择较长的支架,48,医疗医学,bulgetear rupture,支架放大率：10-20%,49,医疗医学,覆膜支架产品选择,50,医疗医学,Inguinal area Abdomen Axillary Neck Open surgery（hybrid）,General femoral A Ex

13、ternal iliac A Common iliac A Lower segment. of AA. Subclavain A Carotid A Aorta and branch,Incisions,Access Routes,进入血管的路径选择,51,医疗医学,1cm瘤颈长度 2cm：半封闭LSCA,定位于LSCA左缘难以满意封闭破口 覆膜支架前推： 半封闭LSCA 易撕裂隔膜,52,医疗医学,瘤颈过短，隔膜支撑力不足,53,医疗医学,开窗型方案,破口位于小弯侧，距LSCA延长线小于1cm,54,医疗医学,开窗型覆膜支架,55,医疗医学,近,瘤颈长度小于1.0cm：全封闭LSCA,56,

14、医疗医学,方法学杂交,=,开胸颈部小切口,Hybrid,57,医疗医学,方法学杂交,破口近LCCA,开胸深低温转机颈部小切口,58,医疗医学,方法学杂交,主双颈转流,EVAR,破口近无名A,主流,开胸深低温转机仅开胸,59,医疗医学,Open,Endo,Endo是否充分？,60,医疗医学,技术学杂交,腔内技术+EVAR=？,开窗技术,短瘤颈Endo+Endo,=,61,医疗医学,技术难度,开窗技术,减少一个手术,前后左右瞄准,窗口,技术学杂交,ENDO + ENDO =,62,医疗医学,技术学杂交,无瘤颈？,63,医疗医学,封堵器+覆膜支架,学习先心封堵技术 + EVAR,64,医疗医学,封堵

15、器+覆膜支架=技术学杂交,65,医疗医学,封堵器+覆膜支架,66,医疗医学,封闭LSCA前，左椎动脉优势供血，一定要先颈部搭桥吗？,67,医疗医学,三条代偿途径,指征:具备条件时即使左椎优势也可直接封闭LSCA,分析,每一例均评估,68,医疗医学,术中造影评估,左椎优势,瘤颈1cm，较平整,可否封闭LSCA？,实 例,69,医疗医学,术中造影评估,双侧后脑源于左VA?,左颈动脉也通至后脑,封闭LSCA！,本例：双侧后脑由左椎和颈动脉同时供血，可直接封闭LSCA,70,医疗医学,最好于术前先行MRA/CTA,左椎优势,左椎优势,前后脑血供分离,本例：双侧后脑只有左VA供血，则不能直接封闭LSCA

16、,反 例,71,医疗医学,左椎动脉优势，已直接封闭LSCA,左椎动脉是否优势供血动脉并不重要 关键有无代偿血流 由此可免除无谓的颈-锁搭桥或椎-颈转位手术，减少创伤和并发症，提高手术成功率，降低死亡率,72,医疗医学,俺不光有牙齿！,没有封堵器？,73,医疗医学,Coils,74,医疗医学,Inoue：1994年开始，1996年14例，其中1例3分支，13例单分支,技术难度,定位难度,不愿用封堵器，也不想用钢圈。 为保持分支通畅，采用分支型,75,医疗医学,带分支覆膜支架,1代,例1,76,医疗医学,例2,例3,例4,77,医疗医学,涉及无名动脉及升主动脉的病变,78,医疗医学,杂交虽好，更微

17、创可以吗？,就没有不开胸的方法么？,79,医疗医学,方法学+技术学杂交,更微创,颈颈转流,开窗技术,EVAR,缺点：窗口对位必须准确，否则,80,医疗医学,颈颈转流,这里有窗！,实例之二：方法学+技术学杂交,81,医疗医学,Stanford A DeBakey I，II EVAR高风险,82,医疗医学,远端破口距分支动脉小于1.0cm,覆膜支架直接封闭 封堵器 裸支架+弹簧钢圈填塞,83,医疗医学,Celiac A.,Renal A.,SMA,SMA,Renal A.,远端破口位于腹腔干动脉直接封闭CA？,84,医疗医学,远端破口距分支动脉小于1.0cm,85,医疗医学,破口位于腹腔干上方8m

18、m,覆膜支架封闭破口,86,医疗医学,弹簧钢圈+裸支架方案,距离5cm,87,医疗医学,弹簧钢圈+裸支架 ：保持分支动脉通畅,植入钢圈,植入裸支架,疗效满意,88,医疗医学,远端破口位于分叉,89,医疗医学,远端破口位于分叉：开窗方案,AUI方案需额外股股转流，作为备选方案,90,医疗医学,破口直接起源于大分支？,直接封闭仍不成立,虽有瘤颈,91,医疗医学,PDA封堵器封闭流出道 覆膜支架封闭流入道,例,92,医疗医学,LOA,LOP,破口直接起源于大分支,没有瘤颈,93,医疗医学,还是封堵器,94,医疗医学,封闭流入道,栓塞流出道,封堵器联合覆膜支架封闭流入道, 弹簧圈封闭流出道,1,2,3

19、,95,医疗医学,远端破口位于大分支动脉？,破口位于腹腔干,96,医疗医学,例:裸支架+弹簧钢圈填塞,破口位于腹腔干,破口直接起源于大分支,97,医疗医学,直接起于腹腔干,裸支架植入腹腔干,经支架孔穿入导管,假腔内填塞钢圈,假腔被填塞 腹腔干通畅,98,医疗医学,假腔已经血栓化，是否预防性EVAR？,发病3天,99,医疗医学,7天,假腔已经血栓化的方案：尽量EVAR,100,医疗医学,导丝“体外-体内-体外”贯通，引导前行,动脉极度扭曲时的方案贯通导丝技术,101,医疗医学,TAD-EVAR方案小结,主动脉全程均可行EVAR EVAR不一定只用覆膜支架 典型覆膜支架 开窗型覆膜支架 分支型覆膜

20、支架 覆膜支架+封堵器 覆膜支架+封堵器+钢圈 裸支架+钢圈 覆膜支架+人造血管（或OS） 有待大量随访观察中远期结果,已破禁区,102,医疗医学,其他胸主动脉病变,103,医疗医学,主动脉穿通性溃疡和内膜下血肿,与主动脉夹层的区别：主动脉管腔内无漂浮的内膜瓣片 夹层初期？ 进展速度较快 推荐EVAR,104,医疗医学,外伤导致的主动脉横断,10-15%的摩托车事故可致主动脉破裂 广泛减速伤 通常有其他严重的复合性损伤，给手术治疗带来较多困难 常见于年轻患者，年龄20-30岁 死亡率80% (即刻) 最初幸存者中 30% 死于6小时内 40% 死于24小时内 75% 死于1周内 90% 死于2月内 腔内治疗更为合适：避免了开胸手术和主动脉钳夹阻断，消除了全身抗凝带来的出血风险,105,医疗医学,总 结,Others？,106,医疗医学,谢谢,107,医疗医学,