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1、妊娠与甲减,黄开颜,甲状腺生理及妊娠期改变,妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加 血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盘型、型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加 妊娠早期FT4水平升高10%-15% 甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，下降幅度为50%，分娩后回升，产后6个月恢复到妊娠前水平,hCG * hCG的浓度逐渐增加 3个月达峰 * hCG与TSH 有共同亚单位 有相似的亚单位及受体亚单位 有刺激TSH 受体作用,hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,Harada A, et al. J Clin Endocriro
2、l Metab,1979; 48(5): 793-797,TBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005; 15: 44-53,脱碘酶 * 型5脱碘酶（MID2 ） 肝肾 妊娠时无变化 * 型5脱碘酶（MID2 ）在胎盘使局部T4 脱碘形成T3 * 型3 ,5 脱碘酶(MID2 )妊娠后半期 胎盘MID2 含量显著增加使T4脱碘形成rT3 妊娠时胎盘MID2 的特有作用导致胎儿
3、低T3 高rT3 的甲状腺激素构成特点,妊娠时的碘代谢,肾脏对碘清除率增加 妊娠时肾脏对碘的清除率增加 第1周开始 肾碘清除率增加1.3-1.5倍 机体对碘的需要量增加 母体碘离子可通过胎盘 供给胎儿以合成甲状腺激素 WHO 推荐妊娠妇女碘摄入量200g/日,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53,Burrow et al N Engl J Med 331:1072, 1994,妊娠妇女及其胎儿的 甲状腺功能的生理改变,TSH,上述妊娠期甲状腺激素代谢势必带来血
4、清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺参考指标。,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269,甲状腺激素对胚胎生长发育起重要作用,加速细胞内氧化 促机体新陈代谢 增加酶活力 促脂肪分解及利用 促糖原吸收、分解及利用 促蛋白质合成等,是胚胎生长发育必需物质1 对胚胎神经发育起着十分重要的作用2,母体甲状腺激素水平对胎儿神经系统发育的影响,妊娠1-20周,妊娠
5、21-40周,Morreale de Escobar G, et al. Is Neuropsychological Development Related to Maternal Hypothyroidism or to Maternal Hypothyroxinemia? J Clin Endocrinol Metab 85:39753987.,妊娠前半期， 胎儿大部分CNS已发育,胎盘屏障对甲状腺功能物质的通透性,脑发育与甲状腺激素,研究推测 胎儿大脑皮质功能层的发育可能存在一个“窗口期” 一旦错过该“窗口期” 对儿童以至于成人的智商水平都会有影响 如果在孕20周前特别是孕12周以前孕妇
6、患有亚甲减 尽管FT在非孕期正常参考值范围 但是她所提供的甲状腺激素己不能满足胎儿的需要 影响胎儿大脑皮层分化与发育(管语言 听觉和智力等),母体甲减对妊娠和胎儿的影响,Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.,甲减-病因,与非妊娠时，甲减病因相同。 最常见：自身免疫性甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎）。 其他： 甲亢手术或放射131I治疗后甲减。 甲状腺癌术后甲减。 医源性甲减：锂剂、抗甲状腺药、胺碘酮。,妊娠期临床甲减的诊断标准,妊娠期临床甲减必须接受治疗,指南推荐：妊娠期临床甲减必须接受治疗,治 疗,L-T4为首选替代治疗药物（推荐级别A）,M
7、andel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007,妊娠期临床甲减的治疗目标,甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量,美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是： 每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%） 这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症,妊娠期临床甲减的监测,推荐级别：B,临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致 产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,临床甲
8、减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常 具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L,妊娠期亚临床甲状腺疾病的主要存在形式,*单纯低T4血症：FT4正常参考范围10个百分位水平, TSH在正常范围0.15-2.0mIU/L1,1.Pop VJ, et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Cl
9、in Endocrinol (Oxf) 1999;50:149 55.,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,亚临床甲减与对胎儿及母体的不良结局,母体不良结局 早产（34周） 胎盘早剥 胎儿不良结局 入住新生儿监护室 呼吸窘迫综合症,Brian M. Casey, et al. Subclinical Hypothyroidism and Pregnancy Outcomes.Obstet Gynecol 2005;105:23945.,纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险。,妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确,接受治疗的指征,妊娠期亚临床甲减伴T
10、PO-Ab阳性：给予L-T4治疗（推荐级别B） 对于妊娠期亚临床甲减伴TPO-Ab阴性，既不反对也不推荐L-T4治疗,妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同,妊娠期低甲状腺素血症,血清FT4低于妊娠期特异参考值的第10或5百分位数，血清TSH正常,单纯低甲状腺素血症,甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症,妊娠期低甲状腺素（T4）血症的病因,Institute of Medicine, Academy of Sciences. Washington, DC: National Academy Press, 2001:25889. WHO/ICCIDD/UNICEF: 2nd ed. Geneva,
11、Switzerland: WHO, 2007.,妊娠期妇女碘需要量增加 合成更多的T4维持循环FT4水平正常 TBG合成增多，TT4增加约1.5倍 T4在胎盘中转换为rT3，消耗的碘增多 胎儿甲状腺激素合成需要 12周后胎儿合成的TH逐渐增多，母体提供的TH逐渐减少，到出生时仅占10% 母体的肾脏碘清除率(RIC)增加,妊娠期单纯性低甲状腺素血症对胎儿有什么影响尚不清楚，不常规推荐L-T4治疗,TPOAb阳性的诊断标准,TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予L-T4治疗,甲状腺自身抗体阳性患者流产风险增加1倍，早产率明显增高 但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗,高危
12、人群筛查？,普通人群筛查？,妊娠期甲状腺疾病高危人群的定义,甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史,1型糖尿病,甲状腺疾病家族史,甲状腺肿,甲状腺抗体阳性的妇女,有甲减的症状或临床表现,不孕妇女,曾行头颈部放射治疗,肥胖症（BMI40kg/m2 ）,其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等,服用胺碘酮,服用锂治疗,碘放射造影剂暴露的妇女,30岁以上妇女,国内研究：应用高危人群筛查策略超过80%的甲减和甲亢妇女漏诊,81.6%,18.4%,80.4%,19.6%,纳入2899例孕妇的多中心研究,Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268. .,应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊,应用高危人群筛查策略， 80.4%甲亢妇女漏诊,妊娠期甲状腺疾病的高危人群筛查,推荐级别：B,怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由,指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,谢谢大家！ 敬请批评指正!,