《胃癌根治术后胃瘫综合征 ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃癌根治术后胃瘫综合征 ppt课件.ppt（38页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、09-8-6,1,胃癌根治术后胃瘫综合征,09-8-6,2,前言,胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一 ，在我国其发病率居各类肿瘤的首位 。 中国的胃癌发病率：西北东北、内蒙古华东、沿海中南、西南。 每年约有17万人死于胃癌 ，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4，且每年还有2万以上新的胃癌病人产生出来 。 胃癌可发生于任何年龄，但以4060岁多见，男多于女约为2：1。,09-8-6,3,胃癌的手术方式,根治性切除术,姑息性切除术,短路手术,胃癌脾切除术,09-8-6,4,胃癌根治术的分类,根据区域淋巴结清除的范围不同， 而分为不同的四种根治术：,R0术式 未将第一站淋巴结完全清除,R1术式 将第一站
2、淋巴结完全清除,R2术式 将第二站淋巴结完全清除,R3术式 将第三站淋巴结完全清除,09-8-6,5,胃癌根治术的分类,淋巴结转移程度与淋巴结清除范围,相对根治术,绝对根治术,绝对根治是指淋巴结清除超越转 移淋巴结上一站，如第一站淋巴 结有转移，施行R2或R3根治。 如仅作R1手术，虽然临床上虽 无残存转移淋巴结，但只能认 为是相对根治。,09-8-6,6,另外三种手术方式,09-8-6,7,一般根治性胃大部切除的范围，应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2334、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，
3、须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时，也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。 根治手术必然会改变胃肠道原有的解剖通路，影响胃肠激素的分泌和营养物质的吸收。虽然手术治疗对早期胃癌患者有较好的疗效，但胃癌术后的并发症亦不容忽视。胃癌术后并发症除常见的出血、感染等外，还有一些特殊的术后并发症。PGS是胃癌术后较常见的并发症之一，并且往往手术彻底性越高，其出现的可能性越大。,09-8-6,8,胃癌的手术方式与PGS的关系,09-8-6,9,定义,术后胃瘫综合征(postoperative gastroparesis syn-drome,PGS)是指在手术
4、后出现的一种以胃流出道非机械性梗阻为主要征象的功能性疾病，特征为胃排空迟缓，大多见于上腹部手术，在中下腹部手术中较少见，易被忽视或误诊为机械性梗阻而再手术，增加患者痛苦和经济负担，胃功能恢复更加困难 。本病的文献报道发病率0.45.0%。,09-8-6,10,09-8-6,11,发病机制（一）,精神-神经因素,恐惧心理,术后疼痛,交感神经纤维,抑制胃动力,结合、受体,胃排空延缓,儿茶酚胺,09-8-6,12,发病机制（二）,胃解剖结构及胃内环境的改变 胃排空在解剖结构和生理功能上是一个连续的统一体，有赖于胃窦、幽门和十二指肠的协调运动，胃部手术使胃肠道重建，破坏了统一体。胆汁、胰液的反流进入残
5、胃，使胃壁充血、水肿，炎症加重，抑制胃蠕动。,09-8-6,13,发病机制（三）,胃电节律 胃电节律紊乱是胃排空迟缓的重要因素，利用测压法评估PGS患者胃动力功能时发现胃缺乏周期性消化间期运动复合波（MMC）相波活动。 近年的研究也证实了胃电起搏细胞Cajal细胞的存在，Cajal细胞相当于心脏窦房结的起搏细胞，位于胃体、胃窦部肌壁间隙内。有学者认为胃切除同时切除了胃大弯侧的胃电起搏点可能也与PGS的发生有关。,09-8-6,14,一种调节胃排空的关键分子 研究表明外源性CCK对CCK-A受体基因缺失大鼠的胃排空无影响，但对正常大鼠胃排空有明显的抑制作用。,发病机制（四）,CCK,外源性CGR
6、P可结合胃感觉纤维上CGRP受体，抑制胃排空。 外科手术引起的应激反应可致敏辣椒素脊髓传入神经原，并促进胃壁内脊髓传入神经末端CGRP的释放，导致胃排空延迟。,CGRP,胃肠肽类激素 目前认为胃泌素、胰泌素、生长抑素、神经降压素、降钙素、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）、胆囊收缩（cholecystokinin，CCK）、肠高糖理素、前列腺素E、血管活性肠肽等均可延缓胃排空。其中CCK和CGRP倍受关注。,09-8-6,15,发病机制（五）,胃顺应性降低 胃排空的完成与胃壁的顺应性是否正常有关。胃壁的顺应性在PGS的发病机制中可能起重
7、要作用。术后PGS患者的胃底对进餐所致的容受性扩张刺激缺乏收缩反应，也提示胃壁的顺应性降低与PGS有关。,09-8-6,16,发病机制（六）,抑制交感神经,血管扩张、低血压,脑缺血、缺氧，机体代偿性收缩腹腔脏器和外周血管,麻醉镇痛,兴奋迷走神经,交感神经阈值将下降、迷走神经阈值会上升，导致胃动力受到抑制。交感神经抑制被解除，胃肠道血供恢复，从而引起缺血再灌注损伤，胃肠道黏膜屏障被破坏，导致大量渗出、水肿，其蠕动功能受到抑制，严重者可引起胃瘫。,撤除,术后持续镇痛,09-8-6,17,临床表现,PGS多发生在术后开始进食的12 天内或饮食由流质向半流质过渡时，患者多表现为餐后上腹饱胀、恶心、呕吐
8、且呕吐物量大，多为消化液和所吃食物或宿食。呕吐后腹胀缓解，有/无胃肠形，有震水音。置胃管后引流出较多的胃液，每天引流量均大于800 mL，最多者达每天3 000 mL。,09-8-6,18,国内诊断标准,胃引流量800 mL/d，并持续10 d以上。 经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，可口服或胃管内注入稀钡、泛影葡胺行上消化道造影，也可行同位素测定和胃镜检查来明确。 无明显水电解质紊乱、酸碱失衡。 胃肠蠕动减弱或消失。 无引起PGS的基础性疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等。 无应用影响平滑肌收缩药物史。,09-8-6,19,诊断PGS的检查方法,由于目前使用的EGG受呼吸及
9、心电的干扰较多，故其临床诊断价值难以确定。,诊断PGS的金标准。正常的情况是在2 h内胃排空超过50%，4 h内没有被排空超过10%，即可诊断PGS。但因其价格昂贵，有放射性，不能被广泛的采用。,胃无蠕动波、吻合口慢性炎症,有时可见吻合口水肿，胃镜能通过吻合口,通过双核素标记餐可以同时测定固相和液相胃排空。核素胃排空测定方法简便、无创，可定量和重复测定，因此，被认为是测定胃排空的最佳方法。该方法不仅适用于全胃排空的检测，也同样适用于术后残胃排空的检测。,口服或经胃管内注入稀钡或76%泛影葡胺,然后在X线下动态观察胃蠕动及排空情况。PGS患者表现为胃蠕动欠佳或无蠕动，造影剂虽可通过吻合口，但是胃
10、内造影剂残留多，有明显排空延缓征象。“鼠尾征“是其典型特征。,胃电图,09-8-6,20,X线,09-8-6,21,09-8-6,22,09-8-6,23,肠外营养(parenteral nutrition,PN),PN对PGS患者的治疗作用已经得到了许多专家学者的肯定。 优点：胃肠外营养的支持治疗，可以补充足够的热量、蛋白质、维生素、脂肪、碳水化合物及微量元素，纠正负氮平衡，改善患者的一般状态，使胃部感染及切口延迟愈合等并发症明显减少。 缺点：但长期应用价格昂贵，病人可出现肠粘膜细胞群减少，粘膜萎缩，同时肠腔内分泌型IgA亦明显减少。国外研究表明，静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂可明显抑制胃
11、肠动力，其机制可能与抑制迷走神经兴奋性及刺激胆囊收缩素(CCK)分泌有关。,09-8-6,24,肠内营养(enteralnutrition,EN),随着对肠功能的认识和肠内营养制剂的发展，EN越来越受到重视，并且成为外科临床营养支持的首选途径。 EN不但有助于维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整，纠正肠道缺血，抑制代谢激素，降低炎症与感染性并发症；而且可以刺激消化道激素等分泌，促进胃肠蠕动功能的恢复。,09-8-6,25,药物治疗,多巴胺受体拮抗剂 甲氧氯普胺 多潘立酮片,多巴胺D2受体拮抗剂 中枢和外周双重作用，作用于平滑肌可促进胃排空，还能扩张幽门和十二指 肠，增进十二指肠、 空肠的蠕动。,选
12、择性拮抗周围性多巴 胺 D2受体，通过阻断 外周靶器官 的DAR2发 挥促胃动力作用，增强 胃蠕动，协调胃和十二 指肠的运动，促进胃的 排空。,09-8-6,26,药物治疗,哌啶苯酰胺衍生物 西沙比利 一种5-HT4受体激动剂，能增加肌间神经丛节后神经末梢乙酰胆碱生理性释放，加快胃肠运动，使全消化道协调运动。 普卡比利 一种新型5-HT4受体激动剂，可促进胃肠动力和结肠转运，但对PGS的疗效还有待验证。,西沙比利对心脏有潜在的严重不良反应，如可引起尖端扭转型室性心动过速、QT间期延长等。因此，在临床使用过程中务必提高警惕。,09-8-6,27,药物治疗,胃部平滑肌,中枢神经系统,支配胃的中枢神
13、经系统,促进胃收缩,增加餐后近端胃张力,加强胃收缩,大环内酯类抗生素,红霉素及其衍生物,胃动素受体激动剂,09-8-6,28,药物治疗,复方泛影葡胺 对吻合口局部可能有脱水作用，消除吻合口水肿。并能直接刺激胃肠道平滑肌，促进胃肠蠕动，恢复其排空功能。其作用温和，安全性大，有治疗和造影的双重功能，有推广应用价值。 甲氧氯普胺+西沙比利、多潘立酮+西沙比利、红霉素+甲氧氯普胺、红霉素+多潘立酮联合应用均取得较好疗效。,09-8-6,29,药物治疗,生长抑素及H受体阻滞剂,刺激网状内皮系统功能，防止由于长期禁食引起的肠道菌群移位，减少感染并发症。,降低胃肠液分泌，对胃黏膜有保护作用，促进修复，改善胃
14、黏膜供血,09-8-6,30,胃电起搏,近年开展起来的一种治疗PGS的新方法。 通过外科手术将起搏装置植于胃的浆膜下，试图通过电刺激使胃的慢波（slowwave）频率恢复正常。 动物实验和临床实验都表明这一方法可以促进胃排空，改善PGS症状。但至今还没有临床对照试验证实胃电起搏的有效性。,09-8-6,31,胃镜,不仅可诊断PGS，且对PGS有一定的治疗作用。 可能与胃镜注气扩张胃腔和空肠输出袢，机械刺激胃肠平滑肌并使近端压力局部增高激发了有效蠕动的形成有关。,09-8-6,32,手术治疗,以上治疗无效、病史较长者可考虑手术，可行造瘘置空肠营养管。顽固性PGS最后可全胃切除，Eckhauser
15、报道全胃切除治疗15例顽固性的胃手术后麻痹综合征，收到满意效果。,09-8-6,33,中医治疗,中医认为，胃癌根治术后脾胃受损、脾失健运、胃失和降，加之脉络损伤、气滞血瘀、中焦受阻、腑气不通，以致出现腹部胀满、食欲不振、恶心呕吐、腹痛、便秘等症状，治疗原则是“六腑以通为用”。 中医在PGS的治疗上主要有汤药灌肠、肠内给药、针灸等方法。,09-8-6,34,中医治疗,茯苓5 g、苍术4 g、陈皮3 g、人参3 g、枳实1.5 g、生姜1 g 川朴15g、枳实9g、炒莱菔子30 g、桃仁9 g、赤芍15 g、生大黄15 g后下、芒硝10 g冲服,茯苓饮,复方大承气汤,加水500 mL煎成15020
16、0mL，每天2次 由胃管注入，每次100 mL，两种方剂交替 使用。也可用复方大承气汤灌肠，煎制同上， 100mL灌肠，每天2次。,09-8-6,35,针灸治疗,耳穴胃区、足三里、手三里，均取双侧，加太冲。 耳穴胃区用0.5寸毫针刺激1 min，不留针，余穴用1.52.5寸毫针，太冲用泻法，余穴用平补平泻法，得气留针30min，每天1次，1周1疗程。,09-8-6,36,穴位注射,甲氧氯普胺20mg足三里注射，每天1次，左右交替。,将针刺对腧穴的作用 与药物的作用结合在 一起，能有效地促进 胃肠功能恢复，使患 者排气、排便以及肠鸣 音恢复时间缩短，从而 降低术后胃瘫综合征的 发生率，并且穴位注射 方法操作简便，疗效可 靠，无不良反应，患者 容易接受。,09-8-6,37,总述,目前对PGS的病因及其具体发病机制认识还不是很清楚，但大多数学者仍主张一旦确诊，以非手术治疗为主，认为经过长时间积极的保守治疗，可以取得满意的疗效。,09-8-6,38,Thank You !,