急性冠脉综合征-ACS名师制作优质教学资料.ppt

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1、急性冠脉综合征 (Acute Coronary Syndromes，ACS),江苏省中医院心内科,霜榷芥汤病绿有老寓脱若悠亨字醚坷涕划蹭虏塑溢硫韭摇啦霄挽复洲为言急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,引言和定义,缺血性心脏病的临床表现包括： 无症状性心肌缺血, 稳定性心绞痛, 不稳定性心绞痛, 心肌梗死, 心力衰竭, 猝死,拳同构啦普妖艾制架臀创澎蓖择戊林暇导捶蒂堑煞崇溪拐浆久疗曲宠街凌急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,ACS临床分型 STE-ACS NSTE-ACS (STEMI) NSTE-MI UA,突发持续胸痛，ECG持续ST抬高,+,-,肌钙蛋白,+,2次阴性,春

2、搞总骇默吁羌袒祟瘸驴非隅吮堵孩向奠浓粗缓雀掠薪胳逞斩茧搽讯转援急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,ACS是动态演变的中间过程,稳定性劳累性心绞痛,非ST段抬高ACS （UAP、NSTEMI）,ST段抬高ACS （急性STEMI）,殷翠恩挖胎猿铁绽张樟荤苍评丸刽遣咎孔廓到餐婿极倡严蛔吨耀兄碉俘绢急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,ACS的定义,(acute coronary syndromes，ACS) 指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度的附着血栓和远端血管栓塞，导致心肌灌注不足，从而引发的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积

3、心肌坏死甚至猝死。,洛逊泼燥狠红瞻顾观澡恰标然务纸旦待沦吼莆翘叫沪掇解钦操故甩苫铅御急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些没有明显症状和心电图特征的病例。 尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。,牟他誊菲采番艘迷传墓妥毖汀缘腹友桥撰境浙谋密垃伟譬段袍给侗糕忘缝急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,2.流行病学特点,NSTE-ACS较STEMI更常见,且诊断困难 多数STEMI的严重事件发生在入院前或入院后的短时间内,而NSTE-ACS则持续至发病后的数天到数周 STEMI

4、和NSTE-ACS在发病6个月时的死亡率是相似的,但随访4年时NSTE-ACS的死亡率是STEMI的两倍,胚偶哪拂俄驮称篡规涩城作鼎植指籽纵崇峭沙愿煎亦谚操漫绩坍苏刺俐征急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,流行病学-Epidemiology,冠心病-世界首要死因 CHD leading cause of death worldwide 漏诊ACS死亡率高达25% Missed ACS short term mortality up to 25% 院外心脏骤停存活率低 Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poor,汛

5、迫剂辫乘葛掣诚复疵晓个柱玻静削计赃瓷铃柒泽因笔萝勾幼碉宗撩虎丽急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,3.ACS的病理生理机制,3.1 易损斑块 3.2 冠脉血栓形成 3.3 易感人群(高胆固醇血症,吸烟,纤维蛋白原升高) 3.4 内皮舒张功能障碍(血管痉挛) 3.5 加速的动脉粥样硬化 3.6 次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠） 3.7 心肌损伤,始赔饺侩闻歇忱豹盂棋兆卞骇送专猎箕缸搅偿菏廖危洼橇罗箩蜘喉粱亡朽急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,可见撕裂开的斑块帽末端 脂核内血栓与动脉腔内血栓相连,病理,止些低握叛滦翟址激役汝迟爆佳皂

6、剂乳判皋沫泅代杆肘也帚背脖返病倒慑急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,ACS发病机制,脯勇八鞭逆扁十控钝输沿忌堂浸妊捉浩桐瀑饲督芳得膜烟岩萨盂兴兽搐猖急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.NSTE-ACS的诊断和危险评估,4.1临床表现和病史 持续（20分钟）的静息心绞痛-80% 初发严重心绞痛-CCS级 稳定心绞痛恶化- CCS级 梗死后心绞痛,武凉兰爸崭朴浚焕鸭懂怂汤墨滑栅滑捍派展梢鹿锹玖龟犊蓄姻季转图棒甚急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,NSTEACS典型表现,胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或持续 可伴随：出汗、恶

7、心、腹痛、呼吸困难和晕厥 症状提示预后,质徊民镭瘦巳颐直有舟顾毫拥令睦恼赦盔播痪缘兜隔萝底佬铡恃幅换镭晨急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性 多发生在年轻（20-40岁）或老龄（75岁） 女性 、DM、肾衰、痴呆,胃周痛、消化不良pigastric Pain 胸骨刺痛、胸膜炎样痛 呼吸困难疲乏Fatigue 脑力下降Diminished mental status 不明原因高血糖Unexplained hyperglycemia,淡习证搭杠挞护耽坞锁浴溶绑瞳巍涌碉畅椿湿仑唤贿府泻嫩辕垃漠旦虎驳急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,提示A

8、CS的非胸痛表现轻体力相关/发作性 多发生在年轻（20-40岁）或老龄（75岁） 女性 、DM、肾衰、痴呆,背痛Back Pain 颈痛Neck Pain 臂痛Arm Pain Fatigue 颌痛Jaw Pain 出汗Diaphoresis,团铀栅晕底美炭铰授幌煤例咙躯抵惺脓砌祥烽荆美帅啦嘘拎陶屯瞩秉蛮街急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.2 NSTE-ACS的诊断方法,4.2.1 体格检查 4.2.2 心电图检查 静息12或18导联心电图(是首选诊断方法,首诊10分钟完成,至少在6小时和24小时,以及在发作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查) 连续心电图ST段监测 运动或

9、其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能做负荷试验),危修紊囚姥邓烯悸破读诞望建蒸偷忌索戚虹烂赣捍梁梭沁困稀鳞拣坚免洞急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.2 NSTE-ACS的诊断方法,4.2.3 生化标记物 心肌损伤标记物(肌钙蛋白T,I) 炎性标记物(hsCRP) 神经递质激活标记物(BNP) 肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin ）,糕像霓愁蛛蒂右纽咖户懈舍铭饺伶友喀版娘绝谱除绎完几忌括窥博局监糠急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,血清心肌损伤标记物的测定cTnI/T,肌钙蛋白I /T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周 不稳定斑块及

10、表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但Tn I或TnT已升高 慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高,攒割碾朴搪枚哆修刚幢了唇圣饲蚂弱否捕洒貉髓庭前吓哄捐拼型啮短疮蝉急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.2 NSTE-ACS的诊断方法,4.2.4 UCG和无创性心肌显象（UCG ，MRI） UCG 应列为急诊室的常规检查 4.2.5 冠脉结构的影像学检查 CAG是诊断的金标准 冠脉CTA不推荐作为NSTE-ACS的冠脉成像检查手段，可作为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检查手段,拓奔秦奔回眠苔滔杭垫榴浸操蹄坞烙祟件迪相甩曼汰吞粪疙袄卖氦哈涌

11、畔急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.3 NSTE-ACS的鉴别诊断,心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球样变) 肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,气胸) 血液病(镰状细胞贫血) 血管病变(主动脉夹层,主动脉瘤,主动脉缩窄,脑血管病) 消化疾病(食管痉挛,食管炎,胃溃疡,胰腺炎,胆囊炎) 骨科疾病(颈椎病,肋骨骨折,肌肉损伤,肋软骨炎),氟尊武捐盟迸棵瑚曳抹琴穆厩酮红夏狞祥娥掏妓贾户聂尉缔刑宰鳞帕追尼急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,4.4 NSTE-ACS危险分层应考虑的因素,临床指标:年龄,心率,血压,Killip分级,糖尿病, 既往心肌

12、梗死/CAD史 心电图指标:ST段压低 实验室指标:肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP 影像检查:低EF值,左主干病变,三支血管病变 危险评分结果,枢胰葡巍扭萎机步责靳虱匹驳揭悸莽哲于珐己怒搓涕嘉诺廉哉庇搭韭斗吮急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.NSTE-ACS治疗,抗缺血治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 冠脉血运重建治疗,裴份蔡错纽恳瓣郊择转粤杜嚷拿旺唇满耿妻俩窜锐缎趴忙两鹤撼彭扁昼沧急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.1抗缺血治疗,5.1.1 - bloker 5.1.2 硝酸酯类 5.1.3 CCB,知拨爬坦吏坠图釜斜余撵斌摔描儒德疲鸳廖袭讲用驱路曲

13、雨移伯膊拘漾殊急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.1 抗缺血药物推荐-1,如无禁忌症, 受体阻滞剂推荐使用,尤其对于高血压或心动过速者(I-B) 对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯类药物对于缓解症状是有效的(I-C),诬啼刊世犁骄赃讳欠忿蚜陌骤案春慌挪鳃烘焉辉揩茶古虞再晓胰翟诬肚腑急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.2 抗缺血药物推荐-2,已经接受硝酸酯药物和受体阻滞剂的患者使用CCB可进一步缓解症状; 对于存在受体阻滞剂使用禁忌的患者或血管痉挛性心绞痛的患者,CCB是有益的(I-B) 硝苯地平或其他二氢吡啶药物除非与受体阻滞剂合用,否则不应当使用(III-B)

14、,六湘擦埋跨窘制闯炮就踞扔讲秀执或礁诗窒接乏福仍洛林从叉翔礁荔沛硬急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.2 抗凝治疗,5.2.1 普通肝素 5.2.2 低分子肝素 5.2.3 Xa因子抑制剂(Fondaparinux 磺达肝癸钠） 5.2.4 直接凝血酶抑制剂 5.2.5 维生素K拮抗剂,滦帚威袱豁患米躁桐浩存胸悯襄乘八叮片晴咨涧悍挛荤桔妒梦冲伺桂赶诊急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,抗凝治疗推荐-1,所有患者除抗血小板治疗外都推荐抗凝治疗（I-A） 根据缺血和出血事件的风险选择抗凝治疗（I-B） 临床可用抗凝剂有UFH，LMWH，fondaparinux和bivali

15、rudin 急诊介入治疗立即给予UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B),酗刺半更错菠米叠趣客恢邹诊脸漠桂等淋卷鸵辣竭昆躬悍赴赐哦疑谋尽曼急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,抗凝治疗推荐-2,基于最佳有效性和安全性，推荐使用fondaparinux 依诺肝素有效性和安全性不如fondaparinux，仅用于出血风险低的情况（IIa-B） 其他低分子肝素（除依诺肝素）或普通肝素与fondaparinux比较的情况不清，这些抗凝药物不优于fondaparinux推荐（IIa-B）,频鸳断伸简铂咕呼抢栈渊瓦页西辉肚搪吵当骤侨曳廊籽盾牵膊参梅氟啼蔫急性冠脉综

16、合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,抗凝治疗推荐-3,PCI术时，初始治疗无论是用UFH（I-C），依诺肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作过程中需要继续维持.而在应用fonda- parinux时需追加标准剂量的肝素(50-100 IU/kg弹丸注射) （IIa-C） 介入操作24小时后抗凝治疗可以停止（IIa-C）.保守治疗中, fondaparinux,依诺肝素或其他低分子肝素可以维持到出院(I-B),溯吏抚颓堪讼剐顾付芜之揭稼迢座斌元砰蔼缉颖肾恼狐足拖逐险俭琴斤僚急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.3 抗血小板治疗,5.3.1 乙酰水杨酸 5.3

17、.2 ADP受体拮抗剂 5.3.3 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,奠乾治联赃坞蒙扮剧愿乖驭键庐匿挺透吴脂孜驾腔楚掺绎关詹底右玄奔遣急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,口服抗血小板治疗推荐,阿司匹林，负荷量160-325mg（非肠溶），维持量75-100mg （I-A） 氯吡格雷，负荷量300mg，随后每日75 mg 。除非出血，应维持12个月（I-A） 阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B） PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效 （IIa-B） 已用氯吡格雷欲行CABG需停药5天 （IIa-C）,糟狈士戏闻召周志灾会茂抵床惺肌茫财灸猪挂病延乖确菩蔡棒涕俏堤睦甄急性冠脉综合征

18、-ACS急性冠脉综合征-ACS,5. 冠脉血运重建治疗-1,CAG仍然是选择PCI/CABG的关键依据 病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST-T演变,心力衰竭,致命性心律失常,或血流动力学不稳定时,推荐急诊CAG检查(I-C) 具有中度到高度危险特征的病人,推荐早期(72小时)行CAG检查,再血管化治疗(PCI或CABG)(I-A),增耪嘿惊借赏假颊谱屿眨氨特咸髓变畅闪唉助蝶锤憾慢吨喻卢畜用亦恤磷急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5. 冠脉血运重建治疗-2,无中度到高度危险特征的病人,不推荐常规采用侵入有创的评估手段(III-C),但建议行无创的心肌缺血诱发试验(I-C

19、) 无诊断意义的轻度病变不推荐行PCI治疗(III-C) BMS/DES (I-C),亡康贮菩萨墅蚤酝淀华耀胡昏罗讣倒庞穆逊俺芭家吗肢履毗强腾墒沾孽豢急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.5 长期治疗-1,生活方式（烟、盐、运动、酒） 体重控制（BMI25Kg/m2, 腰围M 102cm， F 88cm） 降压治疗 糖尿病治疗（HbAlc 6.5%）,掀聊涸属溪澄墟檬下奉彤实仰膛检爽除唯雷姻洼肝苟婿窒腊掏栖痛怕压驱急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,5.5 长期治疗-2,调脂治疗（LDLc 2.6mmol/L,强化1.8 mmol/L 抗血小板和抗凝治疗 - 受体阻滞剂（

20、LVEF） ACEI/ARB（ LVEF40%、DM、HT、肾） 醛固酮受体拮抗剂,利款着按募唱毡字稠另垦磊垃酱毕蔡驳不妖栽贸嗜客苏郭孩验泅砰莉察丁急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,6 出血并发症推荐-1,评价出血的风险是决策过程的重要部分。大量或超剂量的抗凝药物,长时间的治疗,几种抗凝药物的联合使用,不同抗凝药物的交替使用,以及高龄,肾功能低下,低体重,女性,基线水平血红素,侵入性治疗措施均增加出血风险.(I-B) 决定治疗措施时应考虑出血风险.对于有出血高风险的患者,应首选出血风险小的药物,联合用药,及非药物措施(血管通路)(I-B),杠变粹潍芋讲隐郭陵转攻山莎挺痞眠边风咙劣懂

21、碟疗痹磐粱学伟版锄帚棚急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,6 出血并发症推荐-2,小的出血应当在不停止积极治疗情况下进行适宜的处理 (I-C) 大出血需停用和/或中和抗凝和抗血小板治疗,除非出血能通过特殊的止血干预得到充分控制(I-C) 输血可能对预后有不利效果,因此需个体考虑,但红细胞压积25%或血红蛋白8g/dl且血流动力学稳定的患者不输血(I-C),窟冻邢锰绞摘脏业床末瘸腰预外蚁扑燃畦柜庭作帜缔箍因验肥赋巡昏碗丘急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,7.特殊人群和疾病,对老年患者的治疗建议: 大于75岁的老年患者冠心病症状多不典型,与小于75岁的患者比较,即使在NSTE

22、-ACS可疑程度较低时,也应予积极筛查 (I-C) 对这些虚弱,高危的人群,治疗策略的制定应考虑患者的预期寿命,患者的意愿,以及合并的疾病,以降低其风险,改善其死亡率和致残率 对老年患者,在仔细评估老年人与操作相关并发症的风险后,尤其是CABG术时,应当考虑行常规早期侵入性治疗策略,游密传追镣崔固逊先选呻喊陈咋泣急揩妮囤歌迂戒秸置渐挚重法缚畦拂颂急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,对伴有糖尿病患者的治疗建议,对所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,在急性期应尽快严格控制血糖至正常范围(I-C) 对入院血糖高的NSTE-ACS患者,需要输注胰岛素使血糖降至正常(II-C) 对伴有糖尿病

23、的NSTE-ACS患者,推荐采用早期侵入治疗(I-A) 对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,GPIIb/IIIa受体拮抗剂应该作为早期药物治疗的一部分,且应持续应用至PCI术完成(II-B)糖尿病的NSTE-ACS患者,儿涵殖巢辅触抡蜒恐绦包鸽匀溜菜屈玉排活喇株呆茂绒盲沮覆鲁掏挂畏佃急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,合并慢性肾脏疾病患者的推荐-1,每位因NSTE-ACS入院的患者均应计算CrCl和/或GFR(I-B)。老年,女性,低体重患者应特别注意,即使血清肌酐接近正常,其CrCl和/或GFR也可能比预计的水平低(I-B) 合并慢性肾脏疾病的患者,若无禁忌症,应和其他患者一样接受

24、相同的一线治疗措施(I-B) 在CrCl30mL/min或GFR 30mL/min/1.73m2的患者,推荐谨慎使用抗凝药物,在部分患者需要调整剂量,部分患者禁用抗凝药物(I-C),铆第八缸吨诺依艰虚健滁毋懒薯囚垮事苛啊嗓嘘螺史脚锻烃蝇室臼高掀赘急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,合并慢性肾脏疾病患者的推荐-2,若CrCl30mL/min或GFR 30mL/min/1.73m2推荐根据APTT调整肝素输注剂量(I-C) GPIIb/IIIa受体拮抗剂可应用于肾衰患者,依替巴肽和替罗非班需要调整剂量,对阿昔单亢应认真评估出血危险(I-B) 合并CrCl60mL/min的慢性肾脏疾病患者

25、,再缺血事件风险增高,因此应尽可能进行有创评估并行血运重建(II-B) 建议采取适当措施以减低造影剂相关性肾病的风险(I-B),缝葡拯戊到方默舶盎尸杜岩蓑子淆喝铣吗署敛迢易彰胺骏氏万挫芝楔撞爱急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,合并贫血的推荐,低血红蛋白是30天内缺血和出血事件的独立危险标志,应考虑评价最初风险(I-B) 在初始治疗时,应采取所有必要的措施以避免因出血恶化贫血(I-B) NSTE-ACS患者基础状态上若对贫血耐受良好,应当不考虑输血,除非存在血流动力学异常(I-C),遍木蚀茂淹栏墓蔷焰风奸束侈盂泵秆凿虐毅前菩屎吗烩挛狗案鸦醋浮简赐急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-

26、ACS,正常冠状动脉,相当比例的NSTE-ACS患者为正常或轻微异常的冠状动脉,可能机制: 冠状动脉痉挛 斑块合并急性血栓形成,随后再通 冠脉栓塞 X综合征,呼届躺庐盯胳辞路境墩碟霓庸不弥厌啦子奈郑暴楚保垛待涩嗽骄库蕴颈寿急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,8 处理策略,8.1 首诊评估 胸痛的性质 症状相关的体格检查 冠心病的可能性 心电图,堆厉丽腕府磨有闰趁断藻嘴亦俄切蜀牢延雀怀硅栽被馏偿峻鞍适恼叉网间急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,8.2 诊断/危险评估,对抗心绞痛治疗的反应 常规生化标记物:肌钙蛋白(入院时和入院6-12小时),如果可能查特殊标记物(D-dime

27、rs, BNP) 反复或连续心电图监测 危险积分评价 出血风险评价 鉴别诊断:UCG,CT,MRI,ECT,绵绕帅桂雏拱兴兄辜桃颠迅信唉吩驴虏猜圣发幸豫匝圈拖氖戈穷衙羌脖视急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,ACS内科治疗,氧气、吗啡3-5mg 阿司匹林160-325mg,嚼服，s.t. 75-150mg,q.d. 氯吡格雷300-600mg,s.t. 75mg,q.d. 肝素/低分子肝素 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 -阻断剂/钙阻断剂 硝酸酯使用硝酸甘油静脉滴注24-48h，然后改用口服硝酸酯制剂 阿托品0.5-1mg,镍梯刻圆炽藤挽郊晰结保脆嵌募脉舟夷毗悬屎强叫昌长奔莫引猛

28、校卑遮滩急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,8.3 有创策略-1,紧急有创: 顽固心绞痛（心梗进展中而ECG ST段无异常） 心绞痛持续或反复发作, 对抗心绞痛治疗抵抗,伴随ST段压低(=2mm)或T波深倒置 有心力衰竭的临床表现或者血流动力学不稳定 出现威胁生命的心律失常,桐湍豪秒沪充粟熔断喊框昔缨逢障近钳嘻广镶绣须雨铣廊八驹序捡貌垛译急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,8.3 有创策略-2,肌钙蛋白水平升高 ST段或者T波呈动态变化 糖尿病 肾功能减退(GFR60ml/1.73m2) LVEF40%,心梗后早期出现心绞痛 既往心肌梗死史 6月内PCI史 CABG史 中到

29、高度危险积分,早期(72h)有创:,同从艳渴淘巨昌砖积啃皿去觉膳肛偏尧查矢芥敝晚樊欣移园剂捡抹氟剥弓急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,8.3 有创策略-3,非有创/择期: 无胸痛复发 无心力衰竭的表现 无新的心电图变化(入院及6-12h) 肌钙蛋白没有升高(入院及6-12h),肮膝斩粒奢迈奠掖辰捻伺弦顺鹤财挺劫续捐儡煮倪忧题更毅律纶鹿藉烛址急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,8.4 血运重建方式,PCI CABG,云朴左牙郁译椰苫弥京泞泅冻陋泪栓曰臀巡碳笛凶妻卫圈号尿琐修快络盏急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,8.5 出院后的处理,生活方式 体重控制 降压治疗

30、 糖尿病治疗 调脂治疗 抗血小板和抗凝治疗 - 受体阻滞剂 ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂,戈幼刊良姚郑浮较连铝良痞丘什絮雅琴娟媳滞塞盘赃天剪纠鹤削割仔酶名急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI） 介于SAP和STEMI之间多变的中间状态 管腔非持续/完全性闭塞-远端有部分供血 管腔持续/完全闭塞-远端有侧支循环供血 有存活但濒死/缺血心肌, 可能耐受更长时间 CK/CK-MB和cTnI/cTnT正常或轻/中度升高 预后取决于受累心肌范围-CAG,急性冠脉综合征干预策略-NSTEACS,缸临烧毯丁屯惟饿凋姻判逮兴汽渡琢抡箍釜惰藩逗揖

31、冬狮口孔龄滤喜卒虫急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,临床诊断困难冠脉造影确诊 冠脉狭窄不重/非主血管,TIMI 血流:药物控制 冠脉狭窄严重或次全闭塞（Subtotal): TIMI血流 级 PCI 效好，立竿见影，并发栓塞、急闭 / No-Reflow少 冠脉多支复杂病变（其中，1-2支CTO）：CABG 血栓/复合病变 GPb/a +PCI,尽早冠造-病变形态, 预后,指导治疗,懊按翌摔双蜕斤敌皇哗蹦罪匆议箭稳吧合贱吼柯院选寇己釉隆誊楷晨主啼急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,小 结,同STEACS相比，NSTEACS远期预后更差，诊断更具挑战性 cTNI/T具有重要价值 危险分层决定治疗 风险/获益、重视出血及其他临床情况（老龄、DM） 有创/保守、PCI/CABG 、BMS/DES 无出血，DAPT持续12个月 强调综合干预达标（HbAlc、LDL-C、BP）,骄刘禽咐端肃落爆刀楼车筑哇床愈彝沙砸莆边舱竣迹愤雏风锣森臼尔牛碌急性冠脉综合征-ACS急性冠脉综合征-ACS,