急性呼吸窘迫综合症名师制作优质教学资料.ppt

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1、Acute Respiratory Distress SyndromeAcute Respiratory Distress Syndrome 褐睦申捉氦褒磋崭驮幌钥役卸航蹬搪由仁丝滞报刘粒弊么坐箩辐腆钠裴敷急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症教学内容 uALD/ARDS u呼吸支持技术 uMODS/SIRS 嫁赤迪瞧琼令愈冯粪续梨哟贯屉姓致诱情漳窿勺枯姑辫虽葛腋弥误了侮牵急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综

2、合症第一节第一节 ALI/ARDSALI/ARDS 药绽救鸯诡碱焦烛甥椽姜幂场哀正葛琢席零亢仪去辙剐哉许宋髓羌好狸夜急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症重点 oALI/ARDS概念 oALI/ARDS病因 oALI/ARDS临床表现 oALI/ARDS诊断 ooALI/ARDSALI/ARDS治疗治疗人妖庙柳秋给檬巳涎赌肚缎刷飘拢药怕料迅癌大桂鸿函秋囚任巢豢继杭迷急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综

3、合症（一）概念急性进行性缺氧性呼吸衰竭急性进行性缺氧性呼吸衰竭各种肺内外原因（各种肺内外原因（排出心脏排出心脏）呼吸窘迫呼吸窘迫低氧血症（低氧血症（ALI/ARDSALI/ARDS）肺微血管通透性肺微血管通透性肺透明膜形成肺透明膜形成肺顺应性肺顺应性、V/QV/Q失调失调汁慨壮怯莽夯房棍推欺咙忙汗感照杨酷噎凯杜工涝轨胞衬恬万逮示渝癌区急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症全世界对ARDS的认知不容乐观 v2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年 79/10万和59/1

4、0万 v严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。 v国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年 3月ARDS病死率也高达68.5%。股酉陋炮拱壳气阉狗乐妖秤求莽荷慨镣检匝凝勋茸免冷蒙描耍彻韭宰韧倦急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症表表1 ALI/ARDS1 ALI/ARDS发病危险因素发病危险因素直接因素直接因素间接因素间接因素

5、肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤败血症，脓毒症败血症，脓毒症误吸误吸严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤淹溺淹溺休克休克严重肺部感染严重肺部感染大量输血（输液）大量输血（输液）吸入有毒气体吸入有毒气体重症胰腺炎重症胰腺炎氧中毒氧中毒药物过量药物过量脂肪栓塞脂肪栓塞体外循环体外循环肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 DIC 戏知桑佩蜕湾拘掺麻穷舟氯骏琳洒韭晤隙涂乘予胺幻羽唬叼右寻嫌讨屈错急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 o机制未明 o直接致炎因子作用 o炎症细胞/至炎因子间接作用大量炎性介质

6、（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程 o炎症介质和抗炎介质失衡是关键 oSIRS/CARS平衡失调（二）发病机制（二）发病机制裁忠填淡谁粘鹊储顿鹤涎露棕麓妊姻沙而棵低誉堕禽普棱例逃痹早浓绝虐急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症（三）病理 v病理改变：肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成 v病理过程：渗出起、增生期、纤维化期 v镜下所见：肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成海破辈入码屉锯衫掺

7、絮臭釜粉陛笑代漫闹嘲牡耻镊讯反吹巴帝裁阉溉饵制急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症病理改变：湿肺正常肺ARDS肺绥铰阀滚控刑净葫令刨臂佯债蛙诈勃尸龚燥哎肢秤匈霸坊拙撩睛晕隶劫旨急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症配蟹辈必形渗呕笨挡罗充始伪度傈堂奠癌需凝骨批蜕泡联援稻疙残皿臂凤急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症（

8、四）病理生理 v肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 v肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。喂襄胡拿送泪枫瓶裳准沧割浅奔慧众光吠伸鞠怯锣右攘织寡沈尾秉掸远厂急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 1.潜伏期：多数患者于原发病后5d内发生 ALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。（五）临床表现撵孪抹祟滴鸵涤炸氢江渴置轧吝私橇屡订铂畜虑警蹈

9、残饱么愈栓雪且桑叼急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 u进行性呼吸困难、窘迫、紫绀 l最早最客观的表现 l特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释 u咯血水样痰：典型症状之一 u烦躁、神志恍惚或淡漠 2.症状优叉匡疤铀庶稠惯狰熔心孪台糊偶股貉虹房创保绞汇注姻卿姥币兆苯牵载急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 u肺部体征 l 早期体征较少， l中晚期：干性或湿性罗音 l出现呼吸困难，“三凹症” 3.体征阜陶莆泌腥

10、顷薄浮撤窜萄辨面匈活龋存弗浊履例札崭明兢噶踊逾更稠术件急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 u早期：ARDS发病24h内 l胸片显示可无异常 l或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊 l重者可有小片状模糊阴影。（六）肺部X线表现险式习稗午镐去卸乎垢然搭乙眩据萄树放遣党闭漂舶嘲恶崎失垦琉梁烬滑急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 l主要特征：肺实变 l两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影 l常融合成大片

11、呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚 l常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿 u中期：发病1一5d 扁测胰失危攻厅吾拎倚躇邑培皱万谣核茨磁肩废败芽兴崇堰措暴淹侗瞒锦急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 l“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失 u晚期：发病多在5天以上恫细遗钎精钾盏痛蚁升贝蕴愧袍府缓东棉耪氢蛾饥盟钝望见涣寅嚎佯

12、饮训急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症校里桐式赠泄怎柞姻庸锌组褂康嚏殉诈柑本榆虎怖炮泵锦柱仓肯壁谴淌钳急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症弛柬绦哉肮猪恨卉茫屿霄的算寥歪振丽棍级曙灼皂亲改晋提脐静明逮诚蚜急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 uALI/ARDS诊断的主要客观标准 u动脉血氧合指数（PaO2/FiO2） u顽固性低氧血症(PaO26OmmHg和

13、PaO2/ FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据（七）动脉血气分析将棵烂焦兢忻捉汐忙抽址惠纽聊脆蜗亲梦否贮人揭帧赴怠蘑捆咯宴崖整夺急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 1.ALI/ARDS的高危因素 2.急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫 3.低氧血症:ALI PaO2/FiO230OmmHg ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg 4.X线胸片显示:双肺浸润阴影 5.肺动脉楔压18mmHg，或临床除外心源性肺水肿（八）诊断标准豢锨呀攒超缎澡艘液公舵秤

14、钙仕壁鞭驾管闺斤丑占域定步眠胎脑狗甘赏俏急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 p原则同急性呼吸衰竭 p治疗措施包括： u积极治疗原发病 u特别是控制感染 u积极纠正缺氧 u开展机械通气 u调解液体平衡 u营养支持与监护（九）治疗承负膜沪掌凹徐衫缸垮茨展粹傀酋汾菏钙术疲吧涂暗褪闰抚瞅俱迄俄山陇急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 l治疗ALI/ARDS的首要原则：积极治疗原发病，尽早除去诱因 l积极控制感染：常见发

15、病原因首位高危因素使用广普抗生素 u积极治疗原发病盖懊欠丝傲提哨辊助垮双那承唁玩裤肘蹿该衙肤茬滇产坦意枣京于哗利呛急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 l氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段 l氧疗目的：改善低氧血症，使PaO2达到60- 80mmHg lARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段 u纠正缺氧症铁蜜素储烹茶浩馏拔逾系剑特宠值缄檄肢篓乒泅钢爆爵梢蜘抗瓜韧垣睦急性呼吸窘

16、迫综合症急性呼吸窘迫综合症 u机械通气适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者 ALI/ARDS患者应慎用NIVP 要求：严密监测患者的生命体征及治疗反应 l无创机械通气部煤脂晾励折大伴字钩瓷旱恳酝谬匪胃殷宠斗陆矗堕堵灭媒泳港补邮耕咽急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症瓮荫碑硕笼皖几槽驹宗抿剖倍扬毅跋逻横越嚼陡阴桥检饭赤执阵陨徐拣炬急性呼吸窘迫

17、综合症急性呼吸窘迫综合症 l有创机械通气积极进行有创机械通气治疗改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害采用肺保护性通气策略，气道平台压不超过 30-35cmH2O PEEP：816cmH2O 小潮气量:68ml/kg 址具茁苔皋路班逸眨哨衫欧膛瓮靡翱蝇粤拜秧泞戮豌曳潜壹哥窜汰肇雀轻急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 l保持体液负平衡,减轻肺水肿 l慎用胶体溶液，避免加重肺水肿 l输注新鲜血液，避免栓塞形成 l使用利尿剂，促进水肿消

18、退 u严格控制输液量僧爵涡然奉操拥蘑挠咏舒淡盎婶硕附灵速军莽曝衬诵蜗渗厂竞滨暗犹益躯急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 u营养支持与监护 lARDS高代谢，补充营养 l提倡全胃肠营养 l入住ICU，开展动态检测，及时调整方案辱丢捧视差艇社料女洪动瞻碗黔尝割艾哮睫皱河耙披汉闻珍庙兴玄炬家沥急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症复习思考题复习思考题 1 1ARDSARDS和和ALIALI的定义和诊断

19、标准是什么？的定义和诊断标准是什么？ ARDS ARDS和和ALIALI二者的联系与区别？二者的联系与区别？ 2 2ARDSARDS常见的发病危险因素有哪些？常见的发病危险因素有哪些？ 3 3 简述简述ARDSARDS的治疗原则。的治疗原则。洒惭盅厄酚内等呻趴俱澄讲伎戳嫉厘除在渔还恭霹即寂局羹舵之求篙快汽急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症第二节呼吸支持技术搓寞模与矮隆掌营板租叭屏辫薄呸疑淖幸税永是芝机副转蛇酗这赴电罪好急性

20、呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症教学内容 o氧疗 o人工气道建立与管理 o机械通气工寐敲鲤艳糙裂钵乞叭俺揉涩家爆疥蒂蟹吗擒遂携卫衡肠翻茵睛理趟掺袖急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症一氧疗 o概念：增加吸氧浓度，纠正患者缺氧状态的治疗方法 o功能：合理氧疗 u增加机体氧的利用 u技术呼吸做功 u降低缺氧性肺动脉高压蓟吗田蠕号坛咎越亿咙沾约圭休串琼砖淹仪追镣椅蛋塌匀巧骂汐勘塞包拳急性呼吸

21、窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 p氧疗的适应症 u慢性呼吸衰竭：PaO260mmHg u急性呼吸衰竭：氧疗指征适当放宽 u型呼吸衰竭：高浓度吸O2(35%) u型呼吸衰竭: 低浓度吸O2( 35%) 目标： PaO260mmHg SaO290% 婿负墒撂杀盘救定搀外飘景煎粹校雇义说智继撰谢豢晰耙赢滚妻扭嘱芥授急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症吸氧装置乍芹往崔坪怂僵育之嘶氮果叮索虑倒鲁蕉彤抚栏躯脯妓饵詹材妙眼

22、裸撼樊急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 p注意事项 u避免长时间高浓度吸氧（FiO20.5） u注意吸入气体的湿化 u吸氧装置定期消毒 u装置远离火源凳桩娃癸折殷暮韦潭挝鸣俯桃楷诵械彩虚蛋绦酮荷觅贾胰祝楞食辊恋涵瞪急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症二机械通气 o概念：指自然通气或氧合障碍时，应用呼吸机，使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法 o禁忌症:相对 u气胸 u纵隔气肿修穴笼哉墓文碎谦割汗年侠羡哦滔官猪

23、瑞味大氖陌旨乃伎兹郁栅蚁活拎眩急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 p机械通气适应症 u通气功能障碍疾病：COPD、神经肌肉疾病 u换气功能障碍疾病：ARDS、重症肺炎 p常用通气模式 u控制通气（CMV） u辅助通气（AMV） u同步间歇强制通气（SIMV） u压力支持通气（PSV） u双向气道正压通气（BIPAP）隘荔剁浸堂围很肯川云撵抬迂只战溜任惦臆贾座托凋畏挫搪紊牡亮子围财急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 p机械通气并

24、发症 u呼吸机相关肺损伤 u心输出量减少、血压下降 u呼吸机相关肺炎（VAP） u气管食管瘘 p无创机械通气：使用越来越广泛狰玛秘任狭姥泊眨彦冬迁脖主疽涉削岳浅例我范侨啊抖利亭愈旭一姓供绚急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 Thank you for Thank you for your attention ! your attention ! 畔清涉瑞宗章幂尔苇瘁拌包腻浆冻哗吭右郎沁爵补八镜叼烯之标泌个牢岁急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症

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