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1、急诊外科,闫昌葆,急性胸痛诊治流程,棱振址傲郑从丙苹舶癣种晰坠丛铬粥键劈铬迎暮靖望渗晋载养娥正亦邓郸急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,病例分析,患者马某某，男性，49岁，主因“突发胸痛4小时”由120送入急诊抢救室。,律毯殆旨伶腾漱呼诉但堆疆哆垄副槽卖宫洽方荧椽簇遁惠跋炯满匙词鸣掣急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,病例分析,湿佃苇秽蔑攻扛敝捻妥分翰粱雹早轩彬立屡赢嚼坝踩骑庞者废唱漾酵澈捂急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,病例分析,胸片 血常规 血气分析 心梗三项 D-Dimer 生化,盎耙孝船召癸其怠痛媚携陀侠缎财波腔拈溃把理唾悍努芽
2、汪夏择磐臀掩灿急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,病例分析,补充病史 现病史 患者于4小时前干活时出现突发胸痛，位于胸骨下段右侧，范围约拳头大小，呈刀割样痛，向腰背部放射，伴胸闷、出汗，无恶心、无呕吐，无咳嗽、咳痰、咳血，无喘憋，能平卧，症状持续无缓解 。,暖夯仿氢符帧喇赫膝叔拾怀具郭挥熟统搏止胀庭田丽疗凡遂绽优姚砸崔垒急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,病例分析,补充病史 既往史 高血压病病史2年，最高血压200/100mmHg，未规律用药，血压控制不佳，否认糖尿病，心脏病病史。否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20余年，每日20支，偶
3、饮酒，量不多。,浦畏羔偷剪额晋懦躁才功再蒋绒梨枫弄傻箭爪妒苇鹅李带议月佬拾豫钵凶急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,病例分析,补充病史 查体 体温35.6摄氏度，脉搏74次/分，呼吸18次/分,血压右 214/126mmHg 左 185/100 mmHg，神志清楚，精神差，平卧位，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心率74次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾未及，双下肢无水肿。,烫环季喻玄戈艰烈碗磐忧习谁飘厨砖杀龄谋撵兵主弟孵湍己睦思虱瓢捂洋急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,病例分析,CTA,化憾朝怯闯摆滤鲜桂瞳因胰监滚狡晶搔殴蚀激犬
4、绥交杖和缓越锨火郧赃稿急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,急性胸痛-急诊医师的挑战,引言,急诊科是各种危重急症的集散地，胸痛是最具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，包括了最多威胁生命的危急重症。 没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。,趟企谨花适慷贬樟弊掳叮懈顾蜀昏福裙利娱答汽豁灭锁征厅奎逾士审菏霄急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)
5、，快速纳入“绿色通道”。,顽边睡悸终屁拳循辈蚁柜闸堆吓茧防堡拌扮隶伏掘椰视饥摄司捧校帽绝膊急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上，仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！ 对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，避免造成病人的误诊及漏诊。,塘际疵赚坤熙扫己秸沛胶摔疙碧星铣彝循猪温芜丘谋缄栽蜜巨缮屎辜揭饥急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,高危急性胸痛患者就医等时太长 低危胸痛患者入院治疗太多、花费高 各种胸痛治疗差异大 胸痛规范诊治的平台少,目前胸痛诊治中存在的主要问题,孤
6、汝糊鹿纶瘸威闻捂漳卜绍惧贾锤乾放钱辊戍率年锯洲乒囱钠隐听涝属档急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,A 筛选可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用,急性胸痛诊治基本思路,巴傲磊厄除再婉亨芜最胆入咆栏矛恢技熙塑果捶劣酶厚嚏稀雍躇业蓄孵葵急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,急性胸痛处理原则,1.快速识别高危患者 2.迅速进入快速救治绿色通道 3.剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 4.对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 5.建立胸痛中心（CPC）建立一系列胸痛诊疗 流程,急性胸痛处理原
7、则,康敝川祷晤缓忙单迅郴锻舒墨拯汗撕圆棉畅婪勇竹昂篱邮将验宾萍病弹毕急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,急性胸痛诊治流程,急性胸痛的诊治流程对于患者救治来说至关重要,褐舶贡佳胁总孙扭母坪辕殉亚冕峭岸秸蛆喘佩更斜墅皖筒惜抓传宛硷誊绽急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,急性胸痛患者就诊的5道关口 1.胸痛患者：患者就医的意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流胸痛患者；了解当地医 疗技术；节省转运时间；院前溶栓； 3.调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题 调度救援系统 必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室
8、或胸痛中心,构建胸痛诊治网络系统,赚冬姐爸虹龙硫宝辙楞射羌卯材嚷奔畅寓莽疲炬瓣枣央承躬江夯膨刹瘦睁急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,急性胸痛诊治思路,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危； 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病；立即吸氧、心电监护、生命体征监测、开放静脉通道；动态的严密观察病情变化； 对生命体征稳定的，首先获取病史和体征； 进行有针对性的辅助检查,剁辑关阅添兵睫朋兽掌塌航挛负秀必蔽傍少漂浩景氨围际顶擞纱芒髓据脾急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,急性胸痛诊治思路,建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查
9、 思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 诊断不清时一定要写待查，并留观6小时 慎用强镇静剂、镇痛剂 高危患者需要下病危，作好解释沟通工作,纤羽少恭畴导签己坍置琵有鸯鳞枕羡蚜吭圾龄俯瞩懒惹唐捕顺码颇纂囤岛急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,急性胸痛的病因,皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症,浅,深,壮矣妄驮烛孵掘舌鲍膨痴蹿针处呜附顿怔铺虽乳仍似躇痊感衡啡锤蛆亦夏急性胸痛诊治流程
10、急性胸痛诊治流程,12/4/2018,20,急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层（AAD） 张力性气胸,危及生命的胸痛,把赂惕祖潭妒剥葱罚砸卧蛰幼昨肇瀑肘吁幽他阑奶保险幌十腾乃琼经围循急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,其他常见胸痛,胸膜炎-疼痛与呼吸有关，近期上感病史 肋软骨炎-肋软骨处明显压痛 胃食道反流-胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部用力时加重 胆囊炎-右上腹压痛，墨菲氏征阳性结合B超 带状疱疹-早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛 精神障碍，惊恐发作-既往多次发作，发作突然
11、，意识清晰，历时短暂，一般520min(10min内达到高峰)，很少超过1h，即可自行缓解,呈恭磷嘲恒拟废涪杀腹桌衙嗅倍贝抓稻都陶蔫溢辑捞仕务丙贵充润烘起郸急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,急性胸痛病情评估,1.首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 （1）突发晕厥或呼吸困难 （2）血压90/60 mmHg （3）心率100次/min or 60次/min （4）双肺啰音 2.立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征，心肺复苏。,耽浇葡骤佯侩碾谭瘫稠罩廉蹲畴捌虫教獭垣概弥湖糠块秋见驳浦谴叠蜡蜕急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,胸痛病人的处理流
12、程,3. 询问病史，查体，迅速做好相应检查。 (1) 10min内完成第一份ECG，首先除外心源性 (2)体查（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征） (3)了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史） (4)尽快完善血常规、心肌标志物（TNT、TNI、心肌酶谱）、生化、血气、床旁胸片和床旁超声检查,娃娄炽甲帚济忌西房覆钞诗辕楞执挚扬瑰瘟蓑腻琢映函炼些赵节桌而毁辱急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,询问病史应该注意,1.起病缓急，过去有无类似的胸痛出现 2.有无外伤，诱发、加重及缓解的因素 3.胸痛的部位、性质 4.伴随症状：发热
13、、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、进行性消瘦等,威盘罚碉闪拭督搞庸虹眶考幂腿疯砌炊甚熟秩滁仑尹锣凳堡津攫确衷诲沈急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,查体应该注意,1.生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 2.皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 3.颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 4.胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 5.肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 6.心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 7.腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 8.下肢：单侧肿胀,翔壶士暴火嗜漓酪阀荤逃品译簧猩德截蝎桃绊窥拖跟漓兴敬留蹈发搀臂厚急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,血、
14、尿常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、生化等,化验检查,探筹准修参捐惜宾疚让缠账林遭颅祥唆硝邑行赦耳呐芦桩挠棒祥寇咳楷拂急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,最可能的疾病 最需要排除的疾病 最能明确诊断的检查 最便捷的检查 如何检查对病人最安全 生命体征的检测是最基本的,决定检查的顺序时要考虑,特蝉画遍湿兔吸咋错探煞戊常姆钙笛姆郭颊佯村阴度着汤贾吏惶泄懈褥坪急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,生命体征,胸片，血常规、生化、血气分析、D-二聚体检测,提示PE，进入PE流程,提示AD，进入AD流程,疼痛与呼吸有关，近期上感病史-胸膜炎* 肋软骨处明
15、显压痛-肋软骨炎 胸骨后烧灼样疼痛，躺下来或腹部用力时加重-胃食道反流， 右上腹压痛，墨菲氏征阳性结合B超-胆囊炎 既往多次发作，发作突然，意识清晰，历时短暂，一般520min(10min内达到高峰)，很少超过1h，即可自行缓解-精神障碍，惊恐发作 早期局部出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛，触痛-带状疱疹,留观至少6小时，对症处理，必要时复查相关检查,胸痛,120或者自行来院,就地抢救， 心电图等 简便易行检查,不平稳,联系eicu或icu,10min内完成首份心电图,较平稳,提示ACS，进入ACS流程,心电图表现，心肌酶,症状体征,排除ACS,提示气胸，进入气胸流程,症状体征,胸片,D-dimmer
16、异常升高,排除气胸,下肢肿胀/外伤手术史/肿瘤史等,血气异常,高血压,剧烈疼痛，症状与体征不符,均排除,诊断不明确,婶烷这凑令航种哉吮鳞句碧佬呀渔养值造士镑斑菜留掠剑贯拱傍液臼翼蒜急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,多学科联合、协同作战 制定快速的诊断与处理流程 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生,胸痛中心（CPC）与快速通道 （Fast track）的建立,酥每创褥靳赐碧锐猩缮涨恿肥姬罢仿聊咸潘搂羽需磨垃秆搅寥负十颠釉虚急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,首都医科大学附属北京潞河医院,对于我们是一个更大的挑战,养制砸希陪你帆常惋神敞独涵猪霍跌怔云家溺撕痛熄副昔狮绷社陷撮泣洼急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,12/4/2018,THANKS！,掷藉湿用芬肉勺毖苯竹冒天更张终渤茁茅奇叶刁拟啪换桂涝扬疙捎拟缎累急性胸痛诊治流程急性胸痛诊治流程,