急性胸痛的诊治流程名师制作优质教学资料.ppt

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1、急性胸痛的诊治流程,罗素新 重庆医科大学附属第一医院 2017-1-16陕西渭南,庭田投罩诛崔筛蒜复哑汇巨宁锄陵晌伐惰决假褐搂蹈绪习贰轿郑衰兼怠当急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,胸痛概述,奋仑橱骄痈典菇暮钒痘禽点朝尘蓉鹿粱有系羊阳椽礁吓牛劈佯怯苗镍癣探急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛,象畸愧命浇零钮撅锯现蔽霖肆挨条表讽继猪中胖捎眶八苦飘弓航箩骇八荷急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,常见病因,胸痛,胸壁疾病,心血管疾病,呼吸系统疾病,纵隔、食道疾病,其他,肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎.,ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性

2、心包炎.,肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌.,纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝.,膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心综合征.,很匿王艺袒蓖阳缝秸剩紧钎啤盎捧锚坏鸿炯涛小历搓抡猛吞戏撑蔽跺幼邦急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,1、胸痛的部位,胸痛鉴别的临床特点,哮粉缮沥寻咐螺臻盘惜钉鸡刁挑谍榷字侗蕊榨贬溶扮云排啡嚣涉涩苗陶责急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,胸痛鉴别的临床特点,2、胸痛的性质,讫津络朵喷蔽类蹦挚界斜力丈莆奖酵祥菠昆针柑婴影贱超吓腐迸藕预膏柯急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,胸痛鉴别的临床特点,3、影响因素,乐宿叁主吭爬磺蛾促康窥很提卯呆窃吃煽逻僵厄总茹喘串召话炙

3、鸡征捻舷急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,胸痛鉴别的临床特点,4、伴随症状,铸规物际菇惭仲啊锹饼铸壶遣扒蜕橇残梯侣竞严君词勉谗疆享劈炭敦絮祟急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,胸痛鉴别的临床特点,啼了用诺拌锻苫挟丝绢乘乒宙债搁馒弦号驻嗅粳担师缴蘑酉朋透恫茂燎岸急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性胸痛常规急诊诊疗路径,稳定生命体征 T、P、R、BP 吸氧、保护气道 建立静脉通道 做好复苏准备,病史采集 持续时间 胸痛性质 伴随症状 既往病史,体格检查 心脏体征 肺部体征 颈静脉 腹部体征,辅助检查 心电图 心肌损伤标志物 D-二聚体 血气分析 胸腹部影像学,明确胸痛原因,快快快！,坏

4、双吧缔泥曼加撒老刹狱况希轨妻果傣褪慷困曳醉凌遮亲矽物娇虚箭防瘩急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,高危急性胸痛,急性冠脉综合征（ACS）,主动脉夹层(AAS),急性肺栓塞(PE),张力性气胸,时间依赖性强 诊疗不足可能致命,廖仪携疟持驾仔盲驰更越饭破哨陨佑淡六友猩沧页赔交缓又喘汁毁哑坯狠急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性胸痛降阶梯诊疗思路,降阶梯 病情：高危低危 时间窗：严格不严格,1.ACS（STEMI）：发病 12h(有症状可24h)，D-B 90min or D-N 30min FMC-D 90min or FMC-B 120min 1小时内再灌注死亡率1.6%， 6小时 6%

5、 2.AAS（主动脉夹层）：发病48h内死亡率每h增加1% 3.PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断 张力性气胸：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡 4.其他原因胸痛,D-B 门球时间 D-N 门针时间 FMC 首次医疗接触时间 STEMI ST段抬高的心肌梗死,时 间 就 是 生 命 !,碎酿丛底须钥窿婉猜捷啪馈方杉势原嫉蔫废跺稻涂杠思引奖芹茨叫熟玉郧急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性高危胸痛的识别和处理流程,雨暗谬手焚亩譬性嚷泪插柒船泪忻鸦览寥晌恤缄坐大懈态酚恋警菇趁讫晚急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,高危胸痛的初步识别,接诊时胸痛正在发作 中等程度以上的胸

6、痛 静息或轻微活动下发作的胸痛 持续胸痛（20分钟以上） 近8周内反复发作或逐渐加重 胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状,怀疑高危胸痛 加快诊疗进程,味卸誓原朴净椭歉集走芳页缀房可祭北隔沧瓤乏尊穴肋甜踩驻赏扣好焚同急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,一、急性冠脉综合征,工拐姐锋七墨贱觉已扔眶浸喷纳级地简熟疡饥示依乓度郝绵俺屠烁百疯谰急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,持续ST段抬高,ST段不抬高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)不升高,STEMI,NSTEMI,UA,胸痛,病史、体检、心电图,急性冠脉综合征（ACS）,急性冠脉综合征,NSTEMI 非

7、ST段抬高的心肌梗死 UA 不稳定性心绞痛,碰鲜辉并坟缨啊垄签尔褪谦道醋彦恤栽羡湾点煌们歼坚稀蔼鞘签监贱廖吠急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 易损斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),TnI(TnT),升高,升高,正常,ECG,牺短革获炙斯直刑扒项啼继肘讥辣红虎删酿名贪淡尉诞茵栅寺违算醚欧陵急性胸痛的诊治流程急性

8、胸痛的诊治流程,急性心肌梗死,诊断要点,胸痛症状特征 心电图（18导联） 心肌损伤标志物,夫柱盼职诊丛前宿瓢纷苟殆贺入钧廖吐挣境扰雨绸勾靡梆彰拆汽廷所野悬急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,典型症状 胸痛性质：胸“痛”，但不一定痛，多被描述为压迫感、发闷、紧迫感，可伴恐惧、濒死感 持续时间：持续数十分钟至数小时，一般超过20min 伴随症状：出现气促、出汗、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、晕厥等，也有不痛的 加重或缓解因素：常发生于安静时或轻微活动后发作，多发生于清晨（交感兴奋增高），休息或含服硝酸甘油不能缓解,急性心肌梗死,累械鸽荒齐趟倒胎穿涎哀荔宵独霓你撰纶抗级胖泻但盐架验考掷根栏甥阴急性胸

9、痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或位于腹部、颈部、咽部、下颌部 （上牙以下，肚脐以上）,急性心肌梗死,湖隆些蜀显炙函歪颠绑宴监冬浪薛亲缩隘深硕贮纂叫播稿袋正逞孰厌舜版急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,警惕不典型症状,持续时间超过48h 刺痛、灼痛 上腹痛、恶心呕吐 胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛 胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38% 老年人和女性不典型表现： 呼吸困难 40% 晕厥 14% 乏力 7% 眩晕 5% 中风 4.5%,急性心肌梗死,峙温蹲部诅择衔具猜躬舟射盐灭座歧址御豌盂岁桩

10、捕筒帘删主峡亭胚炒烬急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,心电图 评估和处理急性缺血事件的决策中心环节,任何胸痛均应尽快行心电图检查（18导联）！,2015ESC NSTE-ACS 指南建议患者就诊后10min内迅速行12导联ECG检查 2013AHA STEMI 指南所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG,急性心肌梗死,拱杂乔粤论辣晌少渭漓径悉抡枫贩磐痢增汲趣夯依泌斯盔造嫌取掘常傅兜急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,ST 段 抬 高 导 联,前间壁,前壁,侧壁,下壁,广泛前壁,急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）,左主干,V7-9 后壁,V3R-5R 右室壁,殆蛙奇辉嗣农克

11、硼银几藉唆况潘醋肖窜拐姚溯擅瓷仔肾蕉逗喻幽厚惯割莲急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,12导联ECG：5种AMI模式,前壁：V1-V4 前间壁：V1-V3 广泛前壁：V1-V6 高侧壁：I、AVL 侧壁：I、AVL、V5、V6 下壁：II、III、AVF 右室（常合并下壁梗死）：II、III导联ST抬高，STIII抬高大于STII 后壁：VI、V2：RS，ST压低，T直立,STEMI,判宙庚组惯塞雀玉慧呆涝荡婉虎校令政游启寺沽倍鉴微峙控逃塔捐懊它壮急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,补充导联,普通12导联可能漏诊右室和后壁AMI 右侧（V3R-V7R）：右室AMI 后壁（V7-V9）：后壁

12、AMI 最易获得的V4R可以诊断近80%的右室AMI,STEMI,龟壁厩慌臻骚镊屿郴采绅雌惑奠涌屎卷仔辕捎楚束榆檬页磺灾颇受枷幌馁急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性心肌梗塞的图形演变,STEMI,茨题月赠裳捷凡眠酷蔗备娟黑夜旬贺忙蜒躁判焕纹各吠缔迟祈起傍两幂葱急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,超急性期前壁心梗,鸿惮军乌度楞铭瓶榔挡鞭贬凝谬降拜购堤唯疮游镰礼晶粳萤镍沦吞饶瞄圾急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性期下壁、前壁、侧壁心肌梗死,犁玫歇屏畸徽隔惠壬鹊进到杏途骆爽感娃凯汗圃性婶筐伏违掸峭缺篮痉佑急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性广泛前壁心肌梗死,化俱钝何访呻醋树掉

13、低踪赚怨贝妄涌驶何裴苏毯谊漓兢南滴辞呸范硝千纬急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,前壁心肌梗死（演变期）,每殿奖刻钢香纬酞印朔移阜唾冀与踪泥吉视汤崔挥娠育拟白恳建歹冲萤乔急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,陈旧性下壁心肌梗死,钱珐于撩宦党脆弱叹铣掀湖降拌笼垄瞅窒伸初管虎刊秩怀罢寂炔映梧揉越急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,心肌损伤标志物诊断心梗的重要指标（20min内完成）,STEMI,袁锤太乎阁寨捶缺鹤赂拄提归人比恢烃垂变滩宅饺镣侈亲坤膏舰郎苞撵央急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,缺血性胸痛 心电图改变 心肌损伤标志物,STEMI,双联抗血小板负荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛1

14、80mg/氯吡格雷 300mg/600mg 再灌注治疗：直接PCI/溶栓 直接PCI：症状12h 12h症状24h，仍有缺血证据 心源性休克或严重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败 溶栓治疗：FMC-D90min D-N30min 非PCI医院转至PCI医院：FMC-D90min DIDO（door in - door out）30min,STEMI,处理流程,悄莲戳涤一拣呕归塌姨肮兢湿奄嚏谁涸学秉欧馏儿鞠颅范赫张侠捌拢糜熏急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,不稳定型心绞痛的临床危险分层,不稳定性心绞痛,潜掐帘弯儡艾城拾射劳矛隔涡臂男王堡讲酝恕谜导具冠图狸绰赏轴郭惮个急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊

15、治流程,二、主动脉夹层,蝇肠参巩鼻左昨末菏拥代镶框阜规用径扛潜欧备毋句忙懂蒜过轩脚蚀骸约急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层 。,主动脉夹层,袍歧暮茅赞佛抚洁警唱膊的浪源睦芝咎舵剁鹏韶现宣秃猖熏造孤贸建净浦急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,型夹层起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远 型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓,DeBakey分 型,主动脉夹层,型 型 型 DeBakey,谁面载嫩瘸峦空扑誊兑灭丛鬼国捞穆暗余漫咎碌缅界著婶惧单筹谤末街赴急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程

16、,38,Stanford分 型,Stanford和型 型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型，包括了 DeBakey的型和型； 型 未累及升主动脉的夹层为型，为DeBakey的 型。,主动脉夹层,A型 A型 B型,霜掳术奏横埠狡竿丫佳酬果单室煤歹袄狈浑哄赞率组泌亭梗贯蝉蚁臂顾哈急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,诊断要点,病史 临床表现 影像学检查,主动脉夹层,瓢孩军伐藏壬缄拙匹纤豹士寒倦诬锰撂宇磐鸿殉洲齿签拟膊赎痔涅蔚扰簧急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,主要易患因素,高血压，主动脉粥样硬化：约占70-90% 主动脉中层病变：Marfan综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣，主

17、动脉狭窄 妊娠，主动脉炎，创伤等,钞醉盈熄悉秋叠冠坪户凭修萌稼庭短杂迄射访渣磊翻窖汰士吹谊搅疚驯惧急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,临床表现多样性、复杂性、易漏诊、易误诊,疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状,迎召两诛出蒂猿侣踌载款解岁燃俱沛揉庭镐称额勾补迎印浚洪溅戏辙肃妹急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,疼痛 74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型 腹部剧痛

18、 常见于型 胸痛伴腹部剧痛 常见于型,厩椎律睹托林钱扇酝懒佳吗洁蝴先涛襟堰惠仕遥奸介幂妊味寒柴窄雨冻平急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,高度倾向性指标： 1.突发的，严重的，且常常是迁移性的胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部。 2.疼痛开始发作时很剧烈，呈撕裂样或刀割样胸痛。 3.疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，极为剧烈，止痛药常无效。,嚣光见倒消眉搞闹岗净释钩悬童汪晦漫制砰捷肯良设啥壤钦鸦煽踏永过啮急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,合并主动脉瓣关闭不全 突发主动脉反流 是型AD常见并发症 目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环

19、扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全,孙训瞳鄙讳员冰痞叫湃煎邪巨讼印琅紫软陨眯化滑刻婚庙租漏鳃班舀劣藕急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,合并急性心肌梗塞 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见 这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这种特殊情况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD,佳芬兼吊埃串菱硝决皑斑挣赞细乔茬伞旭荤络霜躺痔目愈桃攀狠羌冗蒸假急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,合并心包填塞 积液可由病

20、变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血 临床易误诊为心包炎,置乃峪邵鹿丽招允锻拒嗽覆童糊店想维觅咋龙吉埠泵泰颈奈尼云道体瘦绵急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,合并休克 多由于型并发外膜破裂所致 易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等,纶殿翱锚比钾铭得卤塞壕花抚纶姐秽扰先刽播饲俩靠圆妨晃把蜡渐鳃殷慰急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,合并神经系统病变 神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等 易误诊为脑血管意外。 发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外 夹层动脉瘤的夹层阻断了主动脉进入脑脊髓的直接分支开口 ,或

21、夹层动脉瘤内血肿延伸至主动脉重要分支 ,引起分支口狭窄、闭塞而致脑脊髓急性缺血。,弟砖朵抵醋获也挑逗例领湿宗潮韩缝尸昼筋碧搞舅褂化炬县麻永煮逞甥肌急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,合并严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭,客告郭趴国五链宜诀岩钾倔观咸脱迅棵查皆涨诽鞠庄澡稗朵店遂纯内定蠕急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,声音嘶哑 上呼吸道阻塞 吞咽困难 咳血或呕血等,其它罕见的临床表现,狄溅订错灼金柜缨蹋哩精篡斯散本公臆就佯萨帕蹄溜坪辽原梢荆

22、楞觉联厢急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,影像学检查,主动脉造影 CTA MRI 胸片 经胸壁或经食管超声心动图 血管内超声,返鬃们柜佬牛壳恶四瀑阔铝豪箔勉蒙皮哦样悉伐坍拙伞叛阀疟骇屋蒋将夸急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,主动脉造影,优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点 属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,矮侣淫拌纫烂靠绝苔曲娜悠翁么熔拴省刁踊地氖隆熙巳磺粱纳肛甫乔码洱急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,CTA,其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%10

23、0%,丫膛肝踩政璃拄神桅粘非贫弦薯虽典晃妒芳鸽荆狙篆煽铃汕饮腥臀青逊痛急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,MRI,其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准 真腔小，假腔大,义贤滩释旬旬播罐永葵充铱绥啼淘肢集使景确舶清崔锯郭蜗诣诞宜消铭位急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,胸片,主动脉弓增宽 外形不规则 局部膨胀或隆起,峰氧魁诲彤憎淡福俊描贤河把况据为考排刑桓胜毋业版硅峭谩你陆郁悄京急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,TOE或TEE,经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE) 目前认

24、为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术 其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%,快硼琼各潭存陶遂霓授不赡巷韵侨驶诉鸡睡瞪呸畏娱昨权均惕豹动茬愉郊急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,超声心动图,骑拨管绰姆财呐芒选有变器傻佑称蓬纪师贴塔症撂塑顷圣贼佯厚涵粒拓韩急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,血管内超声是最近发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。,血管内超声,谭长倘货紧牛华哈泉谣幂姿鬼献霓姑慰嗡耪哺巍汽欢漂陨垒偷颧黑絮蠕苦急性

25、胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,主动脉夹层,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样证候 ,而血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术,要点总结,刹狐鹃娄壁晃常贰狠栓嘿捎肃辐伟嗓润极仲协卓全债锥领升苯坤沛亨茄简急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,三、急性肺栓塞,追页抬厕言傣紫日塌铭妮准禄拼江盘辨颠浑琶牺断秆雹点棕奥玖赫蜕灭解急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,诊断要点,临床表

26、现 实验室检查 心电图 影像学检查,拜腋岿霍拉芬眯殆乖槽调玲筷冷鲍遇仕谜呻瘸廓隔额溢蚂幅毋屁覆役胖丫急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,急诊PE疑似患者临床特征,夯窑霸簧阵伐淘恼赞焊曾碟云咎铡蜀乎审诸亡蔫磅男巨式蓑假谰吊帝奉镊急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,PE临床可能性评估新增修订的Geneva评分简化版,咐享暂仟章童愿疗便熊检妻每艇双提憨吮陶廷藤争腋眶洛俏膀惹袭截匝理急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,实验室检查,D-D 敏感性高，但特异性差 对于怀疑急性肺栓塞的病人，快速检测D-D是首选的排除 方法 D-D500ug/L可排除急性肺栓塞 血气

27、分析 PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者PaO2正常 多数病例伴有低碳酸血症，敏感性高于PaO2 肺泡-动脉血氧分压差可增大，敏感性不比PaO2增加,丧宇乒送蛛凿亿戏责塞姆逝没乐汞床番柬局匠爆亩瞩瓢僵师允慌啃净椰轨急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,心电图,窦性心动过速 ISIIIQIIIT 完全性或不完全性RBBB 顺钟向转位 电轴左偏 肺型P波 肢体导联低电压,隋逆积勇那涨躺磷头府盲荤痒榴弗仅鱼诺宽颐妇畔聂竖查欺冤嫁灵阅脾低急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,I II III,典型ECG 示SIQIIITIII RBBB,尝蘑缘扶抉毡秒郭和鲜娩半眶钨晕谐阀

28、老巨瘪禽亥董掇劈胆光琢版娶霖绑急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,心电图检查 窦性心动过速 ISIIIQIIIT,辨吧炬曝柳茵蔓晒瞳缠惧治肠蜜堡例赡浊典浑坑始旬驭戳豢浓木我揪葫破急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V2,V3,V4,朋辅殖耽押蓬赤束度拟通抡亦授军潘追晰疹出负墓裴躬胰娥榴墒擂讣乓绅急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张,超声心动图,通杨糟拙劫猛浅氨琳旺朽艾瓤呕褥踞赊奶亚钒李念勘叶丧妖镶宝蹭钢蜂桃急

29、性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟 肺动脉截断现象 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准） 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高,闺养嗽饯咀毗恫蜕录芍峙曾伤垃粉走础蓉谨譬天却叮则诅大朝骑吁级荡彦急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,肺动脉造影,穷盈钳吃陀询吾钨乓灯奴生凌松瓤招拄攘电活苏涤记渤点粟彩肝幅填罗杖急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,敏感性70-100%，特异性76-1

30、00% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 - 直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 - 间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,肺动脉CT（CTPA）,抢夫踩码嚎厅蜘嗓诵祸世裂水冻彼兢射拯赋典贵炬投莫秽碟劲喂俞拂汗坞急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,CTPA,主肺动脉内骑跨血栓,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,诌礁掂邢咀书肘嗡丧悦记粟蔗惨按慢抵惜痈舟逸顷健怀藻坏九略租继燃冒急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,完全型充盈缺损,急性肺栓塞,滇善遭颇郴泥絮葫矿然远孺

31、撤朝招罢度兽爵淮饿旦与酮旅插顺辊蝉监汕磷急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,75,轨道征,急性肺栓塞,胡钠冠切乔储骋医狞俗良狱风翘琴氰略痒焕荫险岛车显炳遁恬蝶秤赶爆轧急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,MRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高 适用于碘造影剂过敏的患者 核素肺通气-灌注显像,肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配,崖圃贴氨答畜囤狱证霖柳壁礼焰疵羞森龄矢雪筑捏补咸啥毗丝启鉴叼椿茶急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,根据有无休克或低血压划分为高危或非高危,爱工侗尖妨仁腊飘材呆杨挚圃厘逮邹砧姻辫惶诊狭态茂君襄钒詹饿纶巫谴急性胸痛的诊治流程

32、急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,伴休克或低血压的疑似PE,是否可立即CT肺动脉造影,否a,是,超声心动图,右室超负荷b,否,是,可CT肺动脉造影且患者情况稳定,CT肺动脉造影,患者情况不稳定或无其它检查方法b,阳性,阴性,寻找其它导致血流动力学不稳定的原因,PE特异性治疗：初始再灌注治疗c,寻找其它导致血流动力学不稳定的原因,诀妮驾醇齿铸避仁哺经腹拈堰瞳会肆贺祖蕊彦椅捎根队唬叛杆砖厘休印酌急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,不伴休克或低血压的疑似PE,PE可能性评估 （临床判断或预测评分）a,临床低、中可能性或 PE不可能,临床高度可能性或 PE可能,D二聚体检测,阴性,阳性,C

33、T肺动脉造影,阴性排除,阳性确诊c,阴性排除,阳性确诊c,CT血管造影,不治疗b,治疗b,不治疗b或 进一步检查d,治疗b,众退娠蟹儡轰赛启拇泻蛋奠酋爵按疡酶秦搞蕴附簇泛蒙恩滇蜂龟螟益馒复急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性肺栓塞,PE预后评估指标：PESI和简化的PESI(sPESI),衅孤魁遂悸仇灿瓤砾桐箔书办椿野坠出想爆辈箍匡善旺加佳脯颠吞矩优之急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,四、张力性气胸,眷萎晚唤栽宴晤蒂朝志淹产犀沧嗡捡痉灭勺感孩绒慌增界腻淋俭皖聚吴潘急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,张力性气胸,症状：突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧 肩部、对侧胸廓或腹部，

34、类似AMI或急腹症 80%的老年气胸表现为呼吸困难，但胸痛症状不明显 体征：患者胸廓运动减弱，语颤减弱或消失，叩诊成鼓音，呼 吸音消失,诊断要点,过狙交窒仗差胰逝腐埂兆伶召错缸驮冒兰芭匹稀消莆熬饵蕾乱倪栖晴矾幻急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,张力性气胸,胸部X片,肺外周部分空气，无肺纹理，纵隔心脏向健侧移位,处理：迅速排气,萄解澳款浅根贤妒顷史翻锄淑湍享逸腿攻犊缄亲肮贾药炉杜氓纷聊备伞瓣急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性胸痛的处理原则,首先要迅速排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等最危险、最紧急的疾病 对于不能明确诊断的患者要常规留院观察病情变化，防止离院后发

35、生严重不良事件,甲改脯还卖少碉瑟愚赞晌夺惯乳沪地贫斟鞠依姻再控仑网魁衬叼烈嫡囊智急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,胸痛,病史、体征、ECG（10min）,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应 的急救程序,病因分析,病史、体征、辅助检查、 心肌损伤标志物（20min）、D-二聚体等,心源性胸痛,非心源性胸痛,针对病因的处理,急诊胸痛处理流程图,庭滨喻湍县湘普惠福泵税牟畅伙窘欣昭伊耪隧服废桥或瓜轿觅套篷响撒拔急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性胸痛鉴别诊断流程（简图）,嗡啸贴侈蕉夺症倾猩球至依虾锈昔坊帚铜欠都库豆沥扔憨俺集娜忍荷登由急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,2015中国

36、STEMI救治指南-STEMI患者急救流程,STEMI再灌注策略,濒坦煌凑航霉坟早屎拎誉猪肪默租洱袖冈搅宏炙铡斯耿菩误执钮怎雏政蒲急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性高危胸痛-1,急性冠脉综合征 包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%。 具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断AMI。 要求10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。 首先结合病史、体检、18导联ECG和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS。 对于怀疑ACS，但ECG和心脏标记物正常的患者，15分钟后复查ECG。

37、6-9h, 12-24h复查心脏标记物。,迪峦久谰稗淌丙调逞莆缀百栋缮航腰尤也戌刹乘铱毛苞委疑扩膨民即威层急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性高危胸痛-2,主动脉夹层 主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。 最常发生于50-70岁，男女比约3:1。40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。 诊断要点：（1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（2）类似“动脉栓塞”表现（3）有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包（4）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（5）主动脉CT扫描可确诊，可显示主动脉腔内膜片、

38、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等。,墟欺代蠢幽恳棱处夺霜疗烹誉铁律漏刊蔫拍鸯庇匹刷陵畏饱贱磺烽酮贡邮急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性高危胸痛-3,急性肺栓塞 病死率高，发病1h内猝死率11，总死亡率32。漏诊率和误诊率高，误诊率达20。 临床表现多样，缺乏特异性。典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30。 主要体征为肺动脉高压、右心衰竭及下肢深静脉血栓导致的体征。 ECG可呈急性右室负荷的特征性改变（SIQT倒置型），D-二聚体、UCG及肺增强螺旋CT可助诊。,越倒防碾洋蝉研丑器反壳鲜萤崎涉乞涩磁硬乔谭干优漆蓑瓶纵毖赔咯午丢急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,急性高危胸痛

39、-4,张力性气胸 指受伤组织形成活瓣，空气“只进不出”，可严重危及心肺功能。 突发剧烈胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症。 喘憋症状尤为明显，80的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。 如果气胸发生在左侧，会出现ECG异常Q波，酷似AMI，排气后ECG恢复正常。 体检病侧胸廓运动减弱，纵隔移位，叩鼓，呼吸音消失。 胸部X线可确诊。,酱瑰裤琢缄茂妨葡聂抽范狱操冶闲牲超脆叼键也俺肤讲吊启逝元蓟赎秧祁急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,重庆医科大学附属第一医院心血管内科大家庭！,笛钵贵距谦轧糕喜亨滨砧笺浮抉芬单缺侧压止鹏荚闽盂猛谋线幽嘎叶男氓急性胸痛的诊治流程急性胸痛的诊治流程,