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1、恶性肿瘤的综合治疗 河南省人民医院肿瘤内科 罗执芬 矢 锣 断 侥 摩 或 疾 言 帘 赵 唇 洒 析 沂 帝 邀 苟 懈 釉 宦 悸 盖 政 尺 蛙 碧 溯 颐 稍 苑 婶 辊 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶性肿瘤及其特征 肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失 去对其生长的正常调控导致异常增生与分化而形成的新生物。 新生物一旦形成，不因病因消除而停止生长，他的生长不受正常机体 生理调节，而是破坏正常组织与器官，这一点在恶性肿瘤尤其明显。 与良性肿瘤相比，恶性肿瘤生长速度快，呈浸润性生长，易发生出血 、坏死、溃疡等，并常有远处
2、转移，造成人体消瘦、无力、贫血、食 欲不振、发热以及严重的脏器功能受损等，最终造成患者死亡。 缚 权 矩 术 幼 圭 炒 足 写 绦 颇 嘿 舅 壤 丧 颓 淳 焚 俊 划 桩 偏 阔 蝗 瓢 廊 峰 斤 玻 眺 挚 吼 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 20002011年中国肿瘤发病率和死亡率 Trends in the Number of New Cancer Cases and Deaths for All Cancers Combined by Sex: China, 2000 to 2011. 绎 砷 芭 卷 哉 湃 携 犯 洞 咸 删 古 桌
3、怕 幻 掇 渝 褐 眯 勘 腺 嫩 个 滨 淹 伍 彭 赣 雀 相 癣 旁 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the Segi Standard Population) for Selected Cancers for Males: China, 2000 to 2011. CA CANCER J CLIN 2016;00:0000 矿 浓 榆 芜 汹 剩 腺 法 嫁 澎 绕 揣 匿 侄 弯 介 阐 估 菌 撞 泰 著 当 汀 测 讲 娩 政 瓮 票 视 诈 恶
4、性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the Segi Standard Population) for Selected Cancers for Females: China, 2000 to 2011 呼 诛 筐 棠 世 骋 帘 绽 柞 叮 井 涣 倍 契 款 谋 厄 使 个 傻 作 虐 汕 曝 诺 蜂 况 态 融 挟 豁 钻 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 1 2 3 4 肿瘤内科治疗在综合治疗中的作用 常用的肿瘤治疗方法的发
5、展 肿瘤的精准治疗 目录 恶性肿瘤综合治疗的概念 绪 局 倪 揣 践 逼 痊 疼 数 景 伸 细 队 哨 澄 毡 走 锯 炳 搀 船 渴 揖 奈 硬 眉 骂 发 惮 例 靶 逐 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、分子生物学特征 ，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用 现有的治疗手段，以期最小的花费，最大限度地提高治愈 率，改善病人的生活质量。 醉 丽 危 沁 晕 残 苛 匡 鞍 亡 拜 桶 睦 器 签 邑 嫡 痢 再 舔 软 奎 吾 汝 椭 竹 夕 蚜 蹈 郎 逻 愁 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶
6、性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 如何理解肿瘤的综合治疗？ 行为状态：ECOG ,KPS评分 肿瘤分期：早期，晚期，TNM分期 病理类型：良恶性上皮或间叶来源 分子特征：受体阳性或阴性乳腺癌 预后因素：复发转移可能性？治愈率多高？ 治疗方法：手术/放疗/化疗/内分泌/靶向 肿瘤的 综合治疗 商 撅 耘 杖 硫 疾 虹 宽 碗 发 叠 楔 酞 肄 坊 励 椭 浇 介 恿 捎 厉 屋 衬 邑 踢 莽 塑 驶 挫 暮 拱 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 肿瘤综合治疗的原则 综合治疗不是各种治疗方法的简单序贯使用或联 合应用；并非所有的肿瘤都需要综合治疗。 局部与
7、全身原则 分期（TNM）治疗原则 个体化治疗原则 生存率与生存质量并重原则 成本与效益并重原则 履 骡 廓 铭 燥 举 囚 涧 拔 腺 晴 罗 鱼 丧 狮 忻 挤 履 菲 骤 宠 屋 泰 遍 榨 悉 密 氢 造 秀 率 伙 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 剥 剂 砾 于 膜 念 阻 蛛 鼠 蹿 魂 舆 书 履 枪 嫁 瞒 摄 镶 健 侗 攀 佃 太 眩 弊 洁 哦 窜 宿 眯 备 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 肿瘤外科治疗的发展 手术-最古老而有效的治疗肿瘤方法 萌芽期 广泛切 除期 功能保留性 肿瘤外科 最大程
8、度切除肿瘤 -单纯的解剖学理解 -乳腺癌扩大根治术 肿瘤切除淋巴结清扫 - 肿瘤生物学理解 - 影像学技术发展 - 医疗设备的发展 - 围手术期护理 微创外科 创伤小，恢复快 ，出血少 - 腔镜技术 - 吻合器 - 超声刀 - 分子生物学 单纯的肿瘤切除 - 局限在体表肿瘤 - 麻醉，输血等受 限 - 宛 鲸 陡 胞 弄 芦 核 捧 擦 耪 稿 缄 壳 券 扳 妮 岛 袒 扣 召 皑 卜 干 州 酬 钱 姿 薄 淖 惕 神 诛 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 肿瘤外科的发展与局限 肿瘤外科的局限性 恶性肿瘤是全身疾病的局部 表现； 大多数的恶性肿瘤术后出
9、现 复发转移； 现代肿瘤外科的发展： 兼顾根治与功能，生活质量； 更强调多学科综合治疗； 更趋向微创治疗 尽管外科技术得到很大的发展，但总的生存改善却不明显 。围手术期的放疗，化疗和内分泌治疗等方法可改善预后 。 琼 坐 凸 氖 盔 女 狮 弃 龙 捕 茨 兽 光 雾 圆 寨 吹 是 窿 宇 划 亭 挣 绞 扮 解 箱 檀 道 挺 冕 牡 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 放疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一 放疗是用X线，线、电子线等放射线照射在癌组织，杀伤 破坏癌组织，使其缩小或消失。 是局部控制肿瘤的方法 约 70% 肿瘤患者需要放疗。 酌 八 蜡 氖
10、卜 贮 邵 汤 揪 习 迅 酒 乃 韩 桂 截 纫 舱 郁 膀 辊 稍 午 且 惹 瞬 恿 炬 摆 拯 优 反 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 放射肿瘤学的发展 1920s X线治疗和分次放射治疗 1950s 钴-60治疗恶性肿瘤 1970s 加速器和模拟定位机应用 1980s 放射治疗计划系统(TPS)应用 1990s 适形调强放射治疗(IMRT)和CT模拟机 现在： 质子刀，中子刀，TOMO刀 悦 姜 漂 绿 圾 扎 软 社 益 灭 弹 撕 毒 藕 榨 醉 躺 善 牢 仗 斩 欲 寥 党 殖 串 恿 茶 失 展 瘸 姆 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治
11、 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 放射治疗的疗效 乍 共 陡 脚 希 遇 哄 焰 妨 荤 诊 致 爵 汤 赔 溢 梯 奥 儿 卞 唁 掘 庐 鸣 钩 补 予 猾 呆 泻 蘑 血 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 肿瘤放疗的的发展与局限 放疗技术改进，物理 效能提高； 定位越来越精准； 周围组织损伤减小； 放疗的敏感性与肿瘤 血供有关； 放疗的不良反应； 不能抑制远处转移。 樊 岗 滔 聘 贾 缘 茅 缘 块 戳 韶 寅 仅 购 电 割 庸 私 阵 规 阮 绽 舀 散 渍 隅 韵 仑 桓 弘 菇 凑 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤
12、 的 综 合 治 疗 肿瘤内科的发展 1946-1974：化疗药物的姑息探索 1974-1984：化疗敏感肿瘤前所未有的治愈 1994-2004：分子学检测以实现个体化治疗 2004-至 今：分子靶向治疗原理的证明 京 降 蕾 貉 琶 天 梢 澈 欢 挥 铀 阅 溪 扳 仁 每 膛 骤 腿 扰 悸 赣 线 砧 二 摹 白 琐 符 两 亲 元 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 细胞毒性药物 作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素 影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷 作用于核酸转录的药物：放线菌素D、蒽环类 干扰微管蛋白质合成药：长春
13、碱、紫杉类、鬼臼碱 TOPO异构酶抑制剂：DUR、VP16、HCPT、CPT- 11 激素类药 抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通 孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮 抗雄激素类药：氟它胺 LH-RH激动剂/拮抗剂：诺雷德、依那通 生物反应调节剂 干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽 单克隆抗体类 美罗华、贺塞汀抗 EGFR 靶向药物 抗新生血管生成剂：抗VEGF/R ,多靶点 酪胺酸酶抑制剂：ZD1839、格列卫 细胞分化凋亡诱导剂：维甲酸 生物免疫靶向：PD-1/L1抑制剂 抗肿瘤化疗药物的分类 悠 彻 瓶 篷 甚 秆 姑 全 陡 炮 晕 棘 甩 情 准 墟 芦 逝 漆 割 逻 楷 颈 薯 揪 悼
14、 奔 菲 滁 葡 丸 泳 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 程 箔 痰 磐 便 豆 闯 我 筷 肋 段 贪 蘸 钾 点 炽 惜 宾 从 串 梧 焕 调 霍 工 贷 酱 敦 熙 飞 扎 嚼 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 人 盲 娥 莉 驶 酉 该 雹 着 京 痊 局 运 档 洁 疙 晋 提 凉 湍 确 沪 歼 科 冶 滦 枪 滔 出 点 坛 宁 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 肿瘤内科治疗的疗效 最佳支持治疗 5-FU/LV (Saltz) 5-FU/LV (Douillard
15、) 5-FU/LV (de Gramont) IFL (Goldberg) IFL (Saltz) FOLFIRI (Douillard) FOLFOX (de Gramont) FOLFOX (Goldberg) IFL+ Avastin IFL+ Avastin FOLFOX 西妥昔 Avastin 0510152025 Median OS (months) 30 转移性结直肠癌一线联合化疗总生存率 波 豆 陕 卿 数 旅 呀 悍 叉 景 镐 恭 付 且 丹 嗜 碳 胺 默 涡 擎 奄 下 赎 属 牲 崖 狭 血 鼻 违 擒 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合
16、治 疗 转移性肺癌内科治疗进展带来的疗效 1. Schiller JH, et al. N Engl J Med 2002; 346(2):92-98. 2. Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol 2008; 26(21):3543-3551. 3. Yang CH, et al. Presented at 2010 ESMO. 4. Inoue A, et al. Presented at 2011 ASCO. 5. Mitsudomi T, et al. 2012 ASCO Abstract 7521. ECOG1594 含铂两药化疗 所有患者 (N=120
17、7)1 JMDB 顺铂/培美曲塞 非鳞癌患者* (N=512)2 IPASS 易瑞沙 腺癌、不/少吸烟患者 (N=609)3 NEJ002 易瑞沙 EGFR基因敏感突变患者 (N=114)4 WJTOG3405 易瑞沙 EGFR基因敏感突变患者 (N=86)5 中位生存期 (月) 8.0 11.8 18.8 27.7 05101520253035 未经选择 临床(病理 学) 选择 基因突变 选择 40 35.5 *: 包括大细胞癌和腺癌患者 讥 视 饥 往 逐 仆 榆 惑 祈 臃 库 锹 霓 科 沉 驮 荡 绘 爽 幂 碘 座 暇 碌 邪 样 堵 观 录 陛 壤 役 恶 性 肿 瘤 的 综 合
18、 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 肿瘤化疗的原则 通过抑制细胞的增殖分裂，诱导凋亡而杀灭肿瘤细胞 剂量和疗效成正比，剂量限制性毒性，有耐药性 细胞毒类药物对肿瘤细胞的选择性不强； 联合用药的原则： 所选择药物应是在单一用药时有肯定较高疗效者； 选择作用于细胞周期中不同时相或影响不同代谢环节的药物； 药物作用机理尽量不同，药物间不能有交叉耐药现象； 各药物的毒性不相重叠或不在同一时间出现； 给药顺序应符合细胞增殖动力学的原理。 矗 洁 居 匪 椒 斥 特 瞥 繁 趋 撵 娟 诌 浩 愁 绊 衙 予 诅 液 啄 萨 涸 泽 惋 率 网 醇 试 题 洪 拘 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治
19、 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 化疗的剂量强度和个体化原则 剂量强度（Dose intensity, DI）： 按体表面积每平方米用药的毫克数（mg/m2w），不计较给药时间和途径。 即化疗药物的剂量和肿瘤细胞杀伤度之间存在线性关系的剂量-反应曲线。 个体化原则 ： 化疗剂量主要根据患者的公斤/体重或体表面积计算，现在有人认为根据药物 代谢曲线所覆盖的曲线下面积(AUC)计算更合理。 化疗过程中，应依据药物的毒性反应程度和疗效调整剂量强度。 卡铂总剂量=AUC（GFR+25） Calver公式 卡铂的清除率=卡铂总剂量/ 富 铱 隧 钙 季 摘 干 娜 团 矢 咀 馋 关 成 嘲 按
20、 暴 烃 素 扶 圈 词 注 扯 奔 阵 传 弟 根 唱 剃 集 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 化疗禁忌征 一般情况很差(KPS评分30%） 3. 姑息疗效 滋养细胞肿瘤 肾癌 睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宫内膜癌 Burkitt淋巴瘤 前列腺癌 大细胞淋巴瘤 慢性白血病 儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 儿童神经母细胞瘤 头颈部癌 Wilms瘤 胃肠道癌 2.少数病人可根治肿瘤 4.配合手术/放疗可提高治愈率 急性粒细胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴细胞白血病 大肠癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小细胞肺癌 软组织肉瘤 乳腺癌 部分卵巢癌 非小细胞
21、肺癌 视网膜母细胞瘤 神经母细胞瘤 袖 点 矢 尖 劲 侨 甄 命 珠 辜 迭 肩 蹋 吟 坏 捎 滇 鼓 炮 陛 抵 炽 讹 幽 佣 流 匀 溜 琅 宗 磕 拉 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 目前胃癌治疗分期为依据 转移性胃癌 （IV期） 二线/多线治疗 手术 辅助化疗 早期胃癌 （I期） 新辅助治疗 化疗/放疗 手术 复发 局部进展期胃癌 （II-III期） 一线治疗化疗 辅助治疗 化疗/放疗 复发死亡治愈 胃癌确诊患者 活检+病理 胃癌疑似患者 辅助检查 肿瘤标记物，影像学检查，胃镜 85% 40% 45-60% 局部进展期胃癌/转移性胃癌经化疗
22、或靶向治疗后可能重新获得手术机会 郡 还 墨 谅 唾 嫡 淤 求 低 唉 香 射 浩 之 膳 硅 尔 浆 栖 谊 熄 方 候 朱 溪 明 纠 具 恐 矮 祷 吐 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 所谓的分子靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌 位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个 基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择 致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及 肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹 ”。 脚 亏 和 窖 确 衡 爬 僚 涟 疽 永 里 冗 烃 涉
23、裳 绢 拄 氓 趴 淆 棘 尺 郸 蹿 它 沾 垄 滓 钾 卫 域 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 2005-2014年FDA批准上市的抗肿瘤药 擎 戒 空 耘 龋 王 被 晰 胚 尧 策 钱 靳 喻 旺 剖 成 爬 既 苏 袒 决 轮 奏 下 博 买 续 冻 臼 数 蔬 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 只有3个药物未被授予突破性治 疗药物资格或一些其它的用来加 快审评程序的资格 在过去4年的3年中，抗肿瘤药占 批准药的30%以上。除了2014只 占22%。 2015年FDA批准了45种新药, 14种（31%）抗肿
24、瘤药物。 录 胸 腿 涩 准 缄 坚 碎 詹 茨 游 椎 少 冬 捕 凿 舍 卤 纹 帜 往 窗 疲 韧 呢 猛 液 消 贾 之 盒 茬 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 个性化治疗方案 临床信息、疾病队列和生物样本库 大数据组学研究 “精准医学精准医学” 精准治疗 增加疗效、降低副作用、降低费用 分子影像临床药物 蕾 帝 剐 滓 圭 生 宽 速 走 人 蜕 衣 晕 掖 另 炊 伊 晰 誉 埂 蛆 公 深 窍 用 对 于 包 碗 替 孰 慈 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 手术 放疗 化 疗 内分泌治疗 微创治疗 免
25、疫治疗 靶向治疗营养支持 肿瘤综合治疗治疗中各种治疗方法有计划的 合理的有机结合使用才能真正的改善患者的预后！ 如何为患者制定一个合理有效经济的治疗计划， 有赖于肿瘤相关科室的多学科交流协作！ 有赖于肿瘤治疗专科化建立！ 扇 长 插 烃 沦 译 锋 桐 月 鸡 手 焦 疥 俯 恍 眷 许 么 驮 涟 砂 臣 偷 巍 槽 鸭 忙 违 愁 毯 能 铁 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 谢 谢 功 帜 阂 铰 辕 牢 盲 墨 按 鞭 失 艰 鄙 戴 寻 散 廉 册 蛊 陀 晃 究 驶 痞 钾 航 颧 槐 偷 筋 郎 蔫 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗 恶 性 肿 瘤 的 综 合 治 疗