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1、护理程序是我们工作主要依据的方法,评估,诊断,计划,实施,评价,护理程序,Cycle,重症监护护士需要哪些素质？,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,双击添加标题文字,系统评估,双击添加文字,双击添加文字,“ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）,体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG,管道脱出 压疮 跌倒 感染 仪器故障,快速评估,课程内容简介,体温低于35、或突然升高达39以上 或中心体温高与表皮
2、温度温差3,成人HR60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等、小儿心率突然增高或减慢,呼吸频率异常、出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上或收缩压持续 90mmHg以下平均压60mmHg以下或血压时高时低,1生命体征,一、快速评估,（二）SpO2第5生命体征,SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,一、快速评估,（三）血糖,更多的并发症
3、和感染机会,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,大量的临床试验及 回顾性资料表明： 严格控制血糖可明显,降低感染及脏器 功能衰竭的发生率,减少机械 通气时间,监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，在术中即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天）,一、快速评估,A：气道梗阻的体征,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀,二、系统评估,B:呼吸评估,评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估 床旁观察内容:
4、 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音,二、系统评估,异常呼吸的观察节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。 异常呼吸的观察声音异常 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,C:循环评估,血压 中心静脉压 心功能评估 周围循环评估 失血量的评估,二、系统评估,矮小
5、波形 每搏输出量减少 左室排血量机械性受阻 高大、跳跃波形 患者处于功能亢进状态 主动脉瓣返流或残留PDA时，血液异常的快速流动,动脉血压波形观察,双重搏动波形 主闭、主狭、原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄 交替变化波形 是左心衰竭的迹象,中心静脉压(central venous pressure,CVP),目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压(CVP),CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足（使用扩血管药物 CVP ） CVP15-20cmH2O，提示右心 功能不良或
6、血容量超负荷（胸腹腔压力增加使用血管升压药 CVP ） 术后体温升高，末梢变暖，CVP会有什么变化？,心输出量的影响因素,前负荷 后负荷 心肌收缩力 心率,周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围 循环差,判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗液,引 流 液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克 CVP监测CVP低，血容量不足,生 命 体 征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀 手足发凉、四肢浅表
7、静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少,末 梢 循 环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性 出血的评估,：神经功能,瞳孔 意识清醒程度,二、系统评估,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正 常 人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意 识 障 碍,一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,神经功能评估意识,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运
8、动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,：全身检查,表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐与排泄 睡眠与精神,二、系统评估,重症监护理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估” “动态评估”,设 备,固定方法不当,二、风险评估,1意外脱管,如果你看护的患者意外拔管了， 你想好怎么办了吗？ 你怎么预防啊？,2.压疮评估,Waterlow压疮评分表 Braden压疮评分表,二、风险评估,3.跌倒评估,跌倒评估 设备 约束,2.感染的预防,患者评估 无菌操作 有效治疗,二、风险评估,应急措施 熟悉设备流程 积极上报,2.设备故障,评估的重要,正确的诊断,完善的计划,有效的措施,完美的评价,准确的评估,谢谢你的阅读,知识就是财富 丰富你的人生,