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1、,感谢您的阅览,急性脑梗死的影像诊断（精选),2,急性脑梗死的影像学表现,神经内科 殷晓山,3,概论 缺血的CT早期征象 CTA及CT灌注的价值 MRI的影像表现,4,概论,急性脑梗死影像检查的目的 排外出血 鉴别不可逆的坏死与可逆的损害（坏死组织与存在风险的组织） 鉴别颅内外大血管的阻塞或狭窄 最终的目的是：决定患者是否采取溶栓治疗,5,缺血半影区（半暗带）,红色缺血半影区代表可逆性损伤 黑色区域代表坏死组织,6,CT的早期征象,脑组织密度减低 豆状核模糊 大脑中动脉征 岛带征 灰白质界限消失,7,CT的优势是24小时有效，并且是出血的金标准 出血在MR上表现可能是非常令人困惑的 在CT上有
2、60的梗死在36小时内可以发现，而事实上24小时内所有的梗死都可以发现 CT诊断中风的综合敏感性为64 ，特异性为85 ,8,脑组织密度减低,缺血导致细胞内钠离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度减低 钠离子泵的衰竭是由于ATP供应不足 脑组织含水量升高1 CT密度降低2.5HU 左侧的病人出现右侧大脑半球密度减低 这是非常典型的梗死，典型的部位（大脑中动脉供血区），同时累及惠白质,大脑中动脉梗死：六小时内CT上出现低密度区代表不可逆性脑损害,9,脑组织密度减低不可逆损害,假如6小时内CT发现低密度影，高度提示是不可逆的脑损伤。 当表现为中风症状的病人在头六小时内个CT上表现为脑组织密
3、度减低，代表着更广泛的梗死范围，更严重的症状，不乐观的临床过程，并且出血的风险更高。 因此无论何时看到中风病人出现低密度影，这意味着一个坏消息。 CT上无低密度影代表一个好征象。,10,豆状核或基底节模糊是梗死的一个重要征象。 见于大脑中动脉梗死。是最早的及最常见的征象之一。 在大脑中动脉梗死中，基底节几乎总是受累,豆状核模糊,豆状核或基底节模糊,11,岛带征,岛叶密度减低并肿胀 对于大脑中动脉区梗死，这是一个非常有提示意义但又很细微的早期征像（容易漏掉） 这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它远离侧枝循环 需要与单纯性脑炎相鉴别,12,13,大脑中动脉征,这是大脑中动脉内的血栓或栓子所致 左侧
4、病例显示一个高密度的大脑中动脉 CTA显示大脑中动脉远端闭塞,14,出血性脑梗死,15大脑中动脉梗死表现为脑出血,15,出血通常在CT上显示得更清楚，但MRI梯度回波序列也可以显示,16,CTA,一旦诊断脑梗死，CTA可以帮助明确受累的血管,17,正常CTA,18,看一看，你发现了什么？,19,CTA提示右侧大脑中动脉梗死,20,CT灌注,用CT或MRI弥散成像，我们可以对梗死的区域有个直观的印象，但不能排除更大范围的缺血半影区 使用灌注成像我们可以监测碘剂团注通过大脑血管系统的首次通过 灌注将告诉我们哪些区域是缺血半影区 将近26 的病人需要灌注扫描以获取恰当的诊断，CT灌注的局限性是有限的
5、扫描范围,21,22,病人首先做了平扫CT 假如有出血，就不再需要其它检查了 但是平扫CT显示正常，于是患者进行了一个CT灌注，显示了一个灌注缺损区 随后进一步CTA检查，显示右侧颈内动脉剥离,23,MRI,在PD T2和Flair序列上梗死表现为高信号。 这些序列可以显示24小时内80 的梗死。 但是在发病24小时也可以表现为阴性。,24,在左侧T2和Flair序列上显示大脑中动脉供血区高信号。 注意豆状核和及岛叶皮质的异常信号,25,MR上出现高密度不可逆的脑缺血损害,常规序列中的高信号就类似于CT中的低密度。 这是不可逆的细胞损害结果。 所以高信号也意味着怀消息：死亡的脑组织,26,Di
6、ffusion Weighted Imaging（DWI),DWI是诊断梗死最敏感的序列 DWI对于细胞外水肿引起的细胞外水分子的弥散受限是非常的敏感 正常的水质子可以自由的在细胞内外弥散 DWI高信号代表水质子弥散受限,27,DWI显示大脑后、大脑前、大脑中动脉梗死,28,看一看，发现什么了？,29,DWI非常清楚的显示了梗死的部位 所以DWI序列又称为中风序列,30,当我们对比T2WI和DWI序列，我们将会注意到： 在急性期T2可能是正常的，但是之后梗死区将会变成高信号 T2WI序列高信号将在730天内到达高峰，之后开始减低 DWI在急性期就表现为阳性，并在7天后变得最亮 DWI将会在三周
7、内都表现为阳性（DWI在脊髓梗死中仅会在一周内都表现为阳性） ACD将会是低信号，并在24小时达到高峰，之后信号开始增高，并且在慢性期变成高信号,31,信号强度随时间的变化,32,DWI的假性正常,正常的DWI,梗死后二周出现DWI的假阴性,33,最初，人们认为DWI上所有的高信号代表坏死组织 现在某些观点认为这其中可能存在可逆性的损害 假如你对比急性的DWI和慢性的T2WI序列，你将会注意到DWI的受累范围超过了最终的梗死区域,34,35,Perfusion MR Imaging,MR灌注与CT灌注是类似的 静脉团注Gd-DTPA 采用多回序列以提高时间分辨率 采用T2梯度回波使磁化率信号改
8、变最大化,36,37,异常灌注的区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织 结合弥散及灌注影像可以帮助我们确认那些存在坏死风险的组织，亦即所谓的缺血半影区,38,在左侧首先一个DWI显示一个不可逆的坏死 中间图像显示灌注不足的范围更大 右侧是弥散-灌注的结合像 蓝色显示缺血半影区，这些组织是可以通过治疗获得恢复的,Diffusion in yellow. Perfusion in red. Mismatch in blue is penumbra.,39,发病一小时后行MR扫描，你发现了什么？,40,DWI序列上显示一个右侧大脑中动脉供血区的广泛的弥散受阻 基底节同时受累 弥散成像病变范围与DWI一致，说明病变属于坏死组织，溶栓治疗是不需要的,41,另一个大脑中动脉梗死。 CT上清楚的显示低密度区（亦即：不可逆坏死） DWI与灌注与其范围一致，所以溶栓治疗是不需要的,42,另一病人的DWI与ACD图，下面看弥散成像,43,弥散显示病变范围与DWI完全不匹配 几乎整个左侧大脑半球都出现灌注不足，也即是at risk（有坏死的风险）中 这个病人是一个理想的溶栓治疗对象,44,谢谢！,45,46,47,感谢您的聆听您的关注使我们更努力,此课件下载后可自行编辑修改 关注我 每天分享干货,48,Dr.Feng,