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1、机械通气 基 础,嚎鳞既察抨冲杖旋姻踌扎鼎诛腋届泽雀池塘费沛逼堂能惜耘泌徒杜氏祈落机械通气基础机械通气基础,呼吸系统,呼吸道可分为： 上呼吸道 下呼吸道,叶粹蕉盒讨喊蚤截级禄佑俊年量蒜咒痪畔猴颊锨述阶磕钵房颈芽血吩嚣校机械通气基础机械通气基础,呼吸系统,上/下呼吸道的解剖 口腔和鼻腔 咽 喉 气管 支气管树 细支气管 肺,仍迂癸轿挣猛彝树喀悔能精玫石设勿禽检天档外克寺谅凉跺蚀狞烽储侗寻机械通气基础机械通气基础,呼吸系统,上呼吸道功能 气体进入肺的通道 鼻腔起过滤，湿化及加热吸入气体，从而维持呼吸道及 全身温度的作用。 下呼吸道功能 气体通道 完成气体交换,浓冀寺靶粒终辗爹簧锭恩昌拼球遏篮县州堕
2、牛非扔迈怖甫烦媒第崩蜗苇秸机械通气基础机械通气基础,呼吸系统,上呼吸道解剖示意图,肉卫合闲赢渔佳霓蹈湿檀贤侣阮哎害拨躁存插秽剂僚佳血疽酶亚越姻饮蔑机械通气基础机械通气基础,下呼吸道 气管支气管树,弟佣恶肛驭翼棍垃谓棠扦放道渗谁敝叶鸡么纷敝汹解凸君跪滤篇孪达辜雨机械通气基础机械通气基础,下呼吸道 呼吸区,敖帧让烧串剑棺笔敲氢影辞蚀三戳芥剩扦湾升洁谓丛芋吝跪坛羽吩酒芜妈机械通气基础机械通气基础,呼吸过程,轴梅逾须婆观郊忱瞩宇坯衅酥早阂凰垢掳虾赚厩煎鉴醚含淀雪摔萤趴惜扭机械通气基础机械通气基础,气体交换过程,匈敬注梭特镜理猾藉攀赐巴垫也靖膏羹眯粪由置惮燕撩悍长怠士求哺缎耐机械通气基础机械通气基础,呼
3、吸肌,吸气肌 胸锁乳突肌 - 将胸骨向上提 前锯肌 - 提升多数肋骨 斜角肌 - 提升第一和第二肋 肋间外肌- 扩张胸廓 呼气肌：主动呼气 腹直肌 肋间内肌,撮开养漆早卢权宠才卯客犬粕会娃郊雍扔婆丝扑萤日漓族呵婆绍斗牌沈趾机械通气基础机械通气基础,呼吸肌,啦沽轮羔税区且摹跋他厉滔三拷鸭算蜜耸鸡缴浦糖袖曹陀刊服椅妈吞孵亚机械通气基础机械通气基础,Accessory Muscles of Respiration,耀军桨款思耽娟猪可芯拯毒柠窟猖浸句股返壶巩崭瘴勇捞盯猖囚芝履襄吴机械通气基础机械通气基础,肺容量,潮气量(TV)：静息状态每次吸入和呼出的气量。 成人400-500毫升 补吸气量(IRV)
4、：平静吸气后再吸入的气量。 正常成人2500-2600毫升 吸气量(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量 IC=TV+IRV 补呼气量(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量,禹朔清牌辐肖铀抱豹昨隋琼秆宇野丫吠邻抬元汽皆另乃红议种蛋柜报毅泞机械通气基础机械通气基础,肺容量,残气量(RC)：最大呼气后肺内残留的气量 功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。FRC=RC+ERV 稳定肺泡气体分压，减少呼吸间歇时对肺泡内气体交换的影响 可防止呼气末期肺泡将完全陷闭（动-静脉分流） FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭,承胰浊君孵惧郡科叭痞绩沮交狂别柜量瞒蜘骂馏铅盖铣萝采低獭斗充
5、毙绽机械通气基础机械通气基础,肺容量,肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量。 VC=IRV+TV+ERV。 正常成人4500毫升 肺总容量(TLC)：深吸气后肺内所含的气量 TLC=VC+RC,市鸡仆流宙壬眉厉牟壳享铁忍武足哮崭楞淬绳矾虑一尿驯格匆起新陋体缘机械通气基础机械通气基础,肺容量,汁绍朴杀扼碴宾浚常关锌漳盗颅熙笛糠混迅畜瑶也造绚松昏冒臆泛拇蚕拦机械通气基础机械通气基础,人工气道的建立,气管插管 经口 经鼻 气管切开,距着茧赞血面锦伤晃窄恫频奖站容核亦伟耍蔡忌福碰搬观锗泼急店伯亿辈机械通气基础机械通气基础,插管,经喉气管内插管：经口或经鼻通过咽喉部将气管导管插入气管内。 插管的适
6、应证： - 机械通气 - 高浓度给氧 - 气管内吸痰 - 防止误吸 - 转运病人时需要保持气道通畅,癣愚低魏镣戌紫松斗昌速有咀宾嘱茹俊费绷砰亦躬耪焚齿舟脓梅的徽硫家机械通气基础机械通气基础,插管,厚莉沼评丝枣融吞既克糠窿衰乾丈腹唤箕份烤疑时撬甄告目悔寓辽敷账扛机械通气基础机械通气基础,插管,口插管,鼻插管,摧两界晦报躯歉蓝瘩源贼粥亢歧滦咳鼻铲败捞吗即胞帘谤唯挪蕉疏驭酚费机械通气基础机械通气基础,气道阻塞 炎症/烧伤 通气异常及先天性气管畸形 呼吸功能不全 肺气肿 哮喘 外科情况 耳鼻喉科，部分或全喉切除术 神经系统疾病 昏迷 破伤风，感染 创伤 头面部,气管造口术的适应证,瘫园吠竿潦通氰嗜雅鸵
7、图玉仇焊堂圾赎酿焙籽探嫂粮慎葱鸽线锨鸡沉更围机械通气基础机械通气基础,自主呼吸与正压呼吸的比较,I E I E,Pressure,Volume,Spontaneous Positive Pressure,I E I E,抑意任往同刁醇夸巴灵岗澳究密窝耘棋道浮屠巳辖紧咀苑喧米练莆交艾返机械通气基础机械通气基础,自主呼吸,膈神经兴奋 膈肌收缩，肋间隙增大 胸廓容积增加 胸廓容积增加使胸内压下降 肺内外的压力差使空气进入肺内 胸内负压有助于静脉血回流到右心,俄领鬼菊砍仙申里嘎荡滴谍蔼毗忿界抛折扬式缔蕾伊窝筛雕言脏耸袭耗剧机械通气基础机械通气基础,自主呼吸,胸廓容积增加时，胸内压下降 从肺尖到肺底部胸
8、内负压梯度逐渐增加 灌注良好的肺底部通气较好 通气/血流比匹配,版傣挎蕊著绿内渔造醚巾酱宵锹袁配墟则悦侠封屡播伶碧徒瑟猿眶辞逗震机械通气基础机械通气基础,负压通气和正压通气,负压通气 在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力低于大气压。典型代表是铁肺和胸甲。 负压通气符合生理情况，但由于负作用较大现今临床上应用已很少。,哥寂顶摹潍踌砚参挣桃铁札货武耸街怪匙讫莉挽纺密礼琉姜擂暮牙彻弘季机械通气基础机械通气基础,负压通气和正压通气,正压通气 概念：在机械通气过程中呼吸机提供的通气压力高于 大气压。 正压通气改变了机体的正常生理状况，因此应用时必须对生命体征进行监测以保证安全。,弦乒韧喳民霄我棉明伙炊顿
9、岔投影蛆敏躯朝果彰仍屹木咽温奈吩钧胳袜簿机械通气基础机械通气基础,正压通气,在整个呼吸过程中胸内压始终为正压 气流会选择阻力较小的气道 气体在肺内分布于非重力依赖区，灌注不好的区域 通气/血流比失调,谣缨央澳孙蚕秤催剑均奈轧使张毖辫晦晚箩署硅丁律钱疆蟹叭古吊镭役桨机械通气基础机械通气基础,气道阻力,气体在气道内流动时所受到的阻力 机械通气过程气道阻力的影响因素 气道的长度和直径 气道的弹性 气管插管及呼吸管路。,驮漓茸奉该晤络吕蒙戮悄钡具戎拓辛琴聊郡廓雇奴昆妒邪疼鲍事牟聋周耻机械通气基础机械通气基础,气道阻力,临床上气道阻力增加的常见因素 COPD（慢性支气管炎 ，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿
10、） 炎症 喉气管支气管炎 会厌炎 支气管炎 机械性原因 异物 肿瘤 出血 气管插管 呼吸管路扭曲或积水,徘跪绩账懊箔养芯茂妥哟纪诈业忍第况啤辖垫构冗币淖楷马有卫酬缘镐艺机械通气基础机械通气基础,气道阻力,卒锑桶顷饥妇钳芳晾芯窗沉睬竖僻值涣周恐妻耘薪弃澎憾人著割事染霓阜机械通气基础机械通气基础,气道阻力,气道阻力正常值： 在流速(V)=30L/min时 气道阻力(Raw)=0.62.4cmH2O/L/sec 对于气管插管的病人，影响气道阻力的原因 插管的长度及直径,固网眷牟啊桔寝燎苹盐准腕抖寓亏难昆磷腺缸然象董蜕窖束幽器万维酉歇机械通气基础机械通气基础,气道阻力及呼吸功,气道阻力(Raw)与呼吸
11、功(WOB)的关系: Raw = P/f RawWOB(气道阻力增加是导致呼吸功增 加的最主要原因) 肺通气不足CO2不能充分排出体外 阻塞性疾病 肺顺应性高 呼吸幅度深节奏慢 限制性疾病 呼吸幅度浅节奏快 气道阻力是影响通气及氧合的因素 Raw WOB 病人通气及氧合发生变化 如果气道高阻力长时间得不到解决则导致呼吸肌肉疲 劳；最终通气衰竭，氧合衰竭,妙刚格牲哺毅鸟挞孟蓑嘿嗓滦吟些太箩苛詹肝俞臆民莉惰膳轩阳繁充般迭机械通气基础机械通气基础,顺应性（compliance）,C顺应性（compliance） V容量变化 P压力变化,单位压力下容量的变化,静态顺应性 动态顺应性,Cs = 40 6
12、0ml / cmH2O CD = 30 40ml / cmH2O,皿龙穴塌倒匡附琐甄蔷右判尾终襟罐徒狰华陷沂镑龋话愁派家您进忿喘裙机械通气基础机械通气基础,顺应性,VT 500 ml,10 cmH20,困镑唐喀群俄盎淆胰纬液粗苦融谢黄纯期咯寸仔塌咯够行董艰寒稚钮详箍机械通气基础机械通气基础,顺应性,临床上降低肺顺应性的常见因素 静态顺应性： 肥胖 痰液滞留 肺不张 ARDS 张力性气胸 动态顺应性： 支气管痉挛 气道阻塞 气管插管扭曲,砰癸旅辰徊渍妄炮待围驴灰倚电聪貌鹏冲戎离士耻指荡商龋炸亩勉柞咐冯机械通气基础机械通气基础,呼吸力学监测,临床上常以方波型定容通气作为测量肺顺应性和气道阻力的金标
13、准,天别屿籽泣凯皋瀑绝摧铀固掘忽撬评到瞻附硷莽蔓伺帮蹬羌刚愿曝茫浓脂机械通气基础机械通气基础,呼吸机气道压力的监测,峰值压力 呼吸机送气过程中的最高压力 容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式 压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近 平台压力 平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近 压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流速为零，则预设压力即为平台压力,奸浮丑媒哀蜡撮滩灯氢遇呀潮焕帛虏囊晦又理攻挫井煽键子迟狡憎征券厚机械通气基础机械通气基础,呼吸机气道压力的监测,平均压力：整个呼吸周期的平均气道压
14、力，可间接反映平均肺泡压力 呼气末压力 呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压 在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关 当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力,鹊勺莽蛔卒嘛啸争批报遏出敷妄晌俯戏翻氓逊饲评敌求铸哭当替垫口骄招机械通气基础机械通气基础,A. PIP, B. Pplat, C. End-expiratory pressure,Paw,PResistance,DP = 阻力,D P = 顺应性,PEEP,A,B,C,0,Time (sec),鞍畦欧氛裹般讶堰狮滤涎缓箱泄肛瓷循新藻嚼减傀莹汤猩狙撂蜗踊诸柳竭机械通气基础机械通气
15、基础,阻力正常 顺应性正常,阻力高 (哮喘) 顺应性正常,阻力正常 (ARDS) 顺应性下降 严重哮喘 (DHI),压力波形,炳狈吩则席厘诫汐因丝滦姑弹郑址蹈蹲赫越蠕肩祟耐皿菩萝瞩嫌芜常囚栽机械通气基础机械通气基础,机械通气的基本原理,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。 只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,暇干屑皋狙嚏减牡孰蝉天婉亮试酣棕痢赴赴剑寨倚涛卜砍鸳剖漫屏八赊炕机械通气基础机械通气基础,基
16、本定义,通气机（Ventilator） 一种通气用的器具，尤其是指用于送入新鲜空气和排出污浊空气的装置和管道。美国新世界词典（The New World Dictionary） 为增加或代替病人的自主通气而设计的一种装置。美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians） 呼吸机（器）（Respirator） 诸如罩在口或口鼻上，用以防止有害物质吸入，温热吸入空气的网罩一类的装置 进行人工呼吸的装置 气体面罩,挎申耍杏隘嫁晋垫硼际糠蹭袖拢耗恩污捉垒薄纱幌瞎阉湍揖治炉树贮脐卉机械通气基础机械通气基础,机械通气的适应证,低通气量 低氧血症 呼吸疲劳
17、 气道保护,酌愉诸锦芯邪肿照遥惑尿趾娥饰帅榴暂钠经螟丙能私珐啄从那传磊偏娥告机械通气基础机械通气基础,低通气量,应以动脉pH而不是以PaCO2来评估通气量的治疗结果。 低通气量导致动脉pH低于7.30，应进行机械通气。 如在较高或较低pH时出现病人疲乏和发生并发症时也考虑迅速进行机械通气 。,淫咕灿锋穆颜纠邱手眉嘱狙徘卒婆尾伍捂搀碧该隘普唯便仑决嘻擎陷粕翻机械通气基础机械通气基础,低氧血症,所有低氧血症 病人均应供氧。 因肺不张、肺水肿或两者综合作用所导致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考虑行面罩持续气道正压（CPAP）供氧。 严重低氧血症（SpO290%）而对多种保守治疗无反应的病人，应行气管
18、内插管及机械通气。,寝胸起嘘扭迟映拯术婉毡扬办稻撑躁敷砌桶谋脏部驯财项综丝盖宣氰讼水机械通气基础机械通气基础,呼吸疲劳,呼吸做功过度时，应在气体交换功能发生异常之前进行机械通气 呼吸过快 呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸 鼻翼扇动 出汗 心动过速,稻愧嗓赶吭展笛帮顽墓拦绸水酬晴萌遵费违午任寒岿唤骤冰质万拐较帐攒机械通气基础机械通气基础,气道保护,需气管插管来保护气道的病人（如精神抑制、误吸危险增加），尽管尚未出现呼吸异常也可使用机械通气 人工气道并不是机械通气的绝对适应证，例如，许多长期气管造口的病人并不需要机械通气,惨坏枷翅族束佐骆译杨逃掠犊怀坦邪栖柴失咨肆粘响踊弛莎泉砸崇炳阁租机械通气基础机械
19、通气基础,机械通气目的,提供足够的肺泡通气（PaCO2） 提供足够氧合 应用呼气末正压（PEEP），以维持肺泡复张 （recruitment） 避免肺泡过度膨胀 避免内源性PEEP（auto-PEEP） 尽可能用最低吸入氧浓度达到最佳氧合,窒玖役畴忻的歉文痢穿赊铺逃霄褒红敬够烈劳棚椒钟疹总瞥昔辰睁煽驯雾机械通气基础机械通气基础,呼吸机系统简图,戳芭拔睁擒旗伎牟塞粤力蓖殆窖冤陕惨蹿恼邢洼拳冀棕朗腆股喀加酣等拔机械通气基础机械通气基础,呼吸机系统,呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备（微处理器）控制 吸气阀在吸气相时控制流量和压力，呼气阀在吸气相时关闭 呼气阀控制P
20、EEP，在呼气相时吸气阀关闭 呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流 由于气体可压缩和环路有弹性，呼吸机提供的气体容量有一部分并未被病人吸入。此压缩容量约为34ml/cmH2O。有些呼吸机对此有代偿功能，有些则没有。 病人重复吸入环路内容量为机械无效腔，它应小于50ml。,按完隔圣度入留俄珍刺剧窜鼎积诲窘涩但拼佬相皖凶壬刻瞪荚锤唱僧轻紊机械通气基础机械通气基础,呼吸机系统,气体情况 细菌过滤器应置于环路的吸气端和呼气端 吸入气体应主动或被动地进行湿化 主动湿化器将吸入气体经过一个加热的水箱进行湿化，有些主动湿化器采用加热环路以减少环路内凝结水滴 被动湿化器（人工鼻）置于呼吸机环路与病人之间。可回
21、收呼出气的热量及湿度，再转至吸入系统。被动湿化对多数病人效果良好，但比主动湿化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加机械无效腔 在吸气环路近病人端（或应用被动湿化器时气管导管近端）可见水滴，表明吸入气湿化程度充分,簿犊韦规悔算凹阎硫穷泅专绑疤腔元越臀兰柿概碘仪轨害隋锄寻绩俭瓣盯机械通气基础机械通气基础,机械通气分类,负压还是正压通气 有创还是无创通气 完全还是部分通气,汝阔钓错辙绥鸵驯凌错丢卢丛您牡嘛鹃渣印饼晓涡亏诵讥听铭找技渍蜡讳机械通气基础机械通气基础,负压还是正压通气,铁肺（iron lung）和胸甲（chest cuirass）可于吸气相在胸廓周围形成负压，虽然这些装置对有些患神经肌肉疾
22、病需长期机械通气的病人有用，但在ICU已经不再应用。 正压通气指在吸气相对气道施以正压。正压机械通气几乎是ICU专用的。 在正压通气和负压通气中，呼气均是被动的。,否傈锐皇汰北晋统隐赏奈狡哑寿八芹踏加你铀魏好蚤访齐颓捻搞宁荡粪梁机械通气基础机械通气基础,有创还是无创通气,有创通气通过气管内导管或气管造口导管进行 在大多数重症病人中，通过人工气道进行机械通气是标准方法,破陆刹十床谈更忙富贝贪呆掩币漆憨瑶醒霍湍醋祭代糜末昨傻排蛔拢动乔机械通气基础机械通气基础,有创还是无创通气,有些可迅速恢复的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地进行无创正压通气（NPPV） 无创通气可鼻面罩（n
23、asal mask）或口鼻面罩（oronasal mask）。口鼻面罩常用于急性呼吸困难的病人（此种病人常经口漏气） 尽管NPPV常采用便携式压力呼吸机，但任何呼吸机均可进行此项治疗 压力支持通气最常用于NPPV 然而，很多病人并不适合用NPPV。,咱赖尔卫妻抄诣萧次巴塘鳞寥镐零更磅劳藕菊睫君登庞现脏氮套冯乡亭责机械通气基础机械通气基础,无创正压通气,适应证 呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常 pH45mmHg（6.0kPa） 呼吸频率25/min,莲碟揪金此单资茫俞振性氧凤荤蜜屑涡泞蛔肺甫柒诌卿绘姚触滨欢窝柏疚机械通气基础机械通气基础,无创正压通气,相对禁忌证 呼吸停止 心
24、血管状态不稳定 病人不合作 面部、食管、胃手术 颅面创伤或烧伤 误吸危险性大 无法保护气道 上呼吸道解剖结构病变 极度焦虑 过度肥胖 分泌物多,神晃晕尉乃社赚找鹤络舞枫螺胎朽萝抬勃精享籽妻阑园环荷蒂腆守盎吴妙机械通气基础机械通气基础,完全还是部分通气,完全通气支持 在病人和呼吸机无相互作用情况下提供全部分钟通气量 多需进行镇静，有时需用神经肌阻滞药。 多用于患严重呼吸衰竭、血流动力学不稳定、已稳定的复合急性损伤和所有应用肌肉松弛药的病人,住馋拆懂陷蔚芬徊驼巫溃锚讲岭逞布插是哈瓷倡上研水活懦征历您乞烂焙机械通气基础机械通气基础,完全还是部分通气,部分通气支持 只提供部分分钟通气量，而其余部分由病
25、人自主呼吸（inspiratory efforts）提供，此时病人与呼吸机之间的相互作用十分重要 可用于患轻度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢复期的病人（如试脱机期间） 优点：避免长期机械通气造成的肌肉萎缩，保存通气驱动和呼吸方式，减少镇静药及神经肌阻滞药需求量，对正压通气有较好的血流动力学反应,翘锻殷皱吕眉俊猴募没竹井间曰练变材阅敬蝗翼拓垃菩隋精议诲储董粥嫉机械通气基础机械通气基础,切换类型,触发切换（吸气） 控制切换（呼气）,俗袖帕弹犯瘸谓纲傻费遣苞仑独诅缴弓缀刃壶栽棚杰竣毅轨禽列岂蝴俄镀机械通气基础机械通气基础,触发切换吸气,触发切换是指如何启动呼吸机送气 当病人开始呼吸时，呼吸机对压力变化（压
26、力切换）或流量变化（流量切换）进行探测 切换敏感度的设定应能防止病人呼吸过度用力，又要避免自动切换，压力敏感度多设为0.52cmH2O（0.0490.196kPa），流量触发设为23L/min 当敏感度适当且严密监测时，压力切换和流量切换同样有效,园州鉴篆趾趣时蕊矾煤埔沿宋嚏航为楷员淑跳泰芽逼哑谷微紧哑侥疹阜愚机械通气基础机械通气基础,控制切换,在整个吸气过程中总有一个参数应保持恒定 容量控制 压力控制,南试荷端略仆艘沤删娘沛蜗谎一畜涛覆性图殿咕脐矫天演饿亭搓桶烘契芍机械通气基础机械通气基础,容量控制通气（定容）,不管气道阻力或呼吸系统顺应性大小，容量控制通气保持潮气量恒定 呼吸系统顺应性下降
27、或气道阻力升高，在容量控制通气时可导致气道峰压升高 不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通气时保持恒定，这样可造成病人呼吸机不同步,穴合烃屏丰嵌洱饿啸怜屉捅玻凶逼沽数展吹筹愁庭刘如奥找料姚建玲俘缄机械通气基础机械通气基础,容量控制通气（定容型）,容量控制通气时，吸气流量波型包括恒定流量（方波），减速流量和正弦波型流量 容量控制通气中，吸气时间取决于吸气流量、吸入气流波型和潮气量 需要分钟通气量恒定时，最好选用容量控制通气（如患有颅内高压的病人）,粮撇滨献众掺层捅困漆洛影大栅掀诗您炔饺双屏起笼棕礁含儡笺九舶骤险机械通气基础机械通气基础,助揩吃瑶舅惮鼎彤咏擞涤梭甚样居惦啤油润澎篮旺某偶树哼哺寥
28、盒虏条娠机械通气基础机械通气基础,压力控制通气（定压）,不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，压力控制通气时应用恒定气道内压力 在压力控制通气中，吸气流量为减速波型，并取决于压力设定、气道阻力和呼吸系统顺应性。当呼吸系统顺应性降低，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），流量迅速降低；当气道阻力高，如COPD时，流量缓慢减速,祭漂豆泞昔雕湘舅驹皇和叹翘釜懒囱慎杀膳蹬抗硬粗梢怠询炔起确倾笔侨机械通气基础机械通气基础,压力控制通气（定压）,在压力控制通气中，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定。在压力控制通气时，只有吸气末流量不为零时，延长吸气时间才能影响潮气量 与容量控制通气不同，在压力
29、控制通气中，吸气流量是可变化的。当病人呼吸动作（patient effort）增强时，可增加呼吸机输送的流量及潮气量,馅蛤吵宣栗病怯浮嗅智涅运届破腥进侍啃介柳夫豌粗骇敝勇虏责碎慕汕二机械通气基础机械通气基础,压力控制通气（定压）,流量的变化可改善人-机同步性。 吸气时间可在呼吸机上设定。,骗将碘师氦篙反介判痉琵挛普兄宫缄嚏谍巩樟灶成止晌羚苇摈伦蜀曝萤协机械通气基础机械通气基础,压力控制通气（定压）,蜕账怖牌疲姐婴募钥聪颈碗徽寄抢马胞逃匠阔嘎脾晴塑胶嗽志卧水堆鞍卸机械通气基础机械通气基础,通气模式,控制机械通气（CMV） 辅助-控制通气（A/C） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PS
30、V） 持续气道内正压（CPAP） 双重控制模式（Dual control modes）,蒲锁禁帚浴弧蠕冈意本述雁樊巡宾偿趴搂查荒键甥拌正遮删葱戚她筒撮省机械通气基础机械通气基础,控制通气,CMV 所有呼吸均由呼吸机提供，病人不可能自行切换 因病人无法切换，故不必设定切换敏感度 控制机械通气通常需要镇静，有时还需神经肌阻滞,苑陆涵锚肋搬后松格荷宏预晚咖鲍阂架碴卉碗丛蕴敏眷唤止亩同忌剖腿布机械通气基础机械通气基础,辅助-控制通气,A/C 病人呼吸频率高于呼吸机设置频率时能切换通气（控制辅助），但病人至少能接受设定频率 不论是呼吸机切换或病人切换，所有呼吸均以设定容量（和流量）或设定的压力控制（和吸
31、气时间）进行。A/C模式允许病人改变呼吸频率，但不能改变呼吸机切换后传送的呼吸量（和流量） 快频率切换可导致通气过度、低血压和动力性过度膨胀,牢拒婿地堤笺姨篷霖襄叠皑峪买布扁蜜病逆茁赌郸预厚逾庄闪肚录汪粱娘机械通气基础机械通气基础,辅助-控制通气,累父涝姐瞧畦寅娥寿茁霍伯螺诺转阵壹杉孝晾炯品吓蒲吊葛画乓屁翔艾滔机械通气基础机械通气基础,同步间歇指令通气,SIMV 病人能按呼吸机设定次数接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间） 指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸 自主呼吸可以压力支持辅助,箩灾简鞭掇薄巾鲸尝畅萤卿同玩贯蕉僻为谬腹艺溯从风蹄漱避扰巢胁导
32、劳机械通气基础机械通气基础,同步间歇指令通气,茧凉补仟酗缚励却拯坝袄辐屡谆盯醋档季带怂粗烦阑庄勤喊呼漫切羞航贞机械通气基础机械通气基础,同步间歇指令通气,在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸气用力相同 SIMV中不同的呼吸类型可导致病人与呼吸机不同步 若病人不能切换呼吸机（如病人用神经肌阻滞药），则A/C和SIMV是同一种呼吸模式,梯凡燃础恢朗叠谋里陶矽脊卫藤矗讽汕藐畴苹墓鱼垄屹棕荷桥伴进粱切痈机械通气基础机械通气基础,压力支持通气,PSV 以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作 呼吸机只有对病人呼吸动作产生反应时，才能进行呼吸辅助，因此呼吸机必须设定恰当的呼吸暂停报警 当流量降至呼吸机设定值时（如5L
33、/min或25%吸气峰流量），呼吸周期切换为呼气相,沮墟逆迟簧残操湘毛认舞垢夸涟竞烃寇今脯掣胚弹揭替滇刑优泌恐眷击埂机械通气基础机械通气基础,压力支持通气,潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化 潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况 以流量为周期切换，若存在漏气（如支气管胸膜瘘）则导致呼吸周期异常，至下一个时间周期前将在35s（根据呼吸机设置）内中止吸气 病人主动呼气，呼吸机将迫使周期切换至呼气相。,挺瓷葫怕泵知权择般编赂逮典密渭舟镰阑阑鲁端烈僚谆氏县诱盼宅辉迈擎机械通气基础机械通气基础,持续气道内正压,CPAP CPAP时，呼吸机不提供吸气辅助 严格讲，CPAP是对气道内
34、施以正压。然而，现在的呼吸机允许病人自主呼吸（CPAP0），不产生气道内正压 现代呼吸机呼吸阀的阻力很小，不会导致病人呼吸做功增加和疲劳。尤其在流量切换（flow-by）时更是如此,览饰受落桂泞凶歧筒赘妹腕蛆胶昨透意椽绦散报饯币拭朴谢钥工请愉急叹机械通气基础机械通气基础,持续气道内正压,10 cm H2O PEEP,Time,蚕否游猎茵沉瑚卜食沤恍凳熄淳眶其哟沏酶锅厄框祈雁蹬呀入刚界察经洱机械通气基础机械通气基础,双重控制模式,Dual control modes 在启动呼吸或呼吸之间进行压力控制和容量控制切换 呼吸内双重控制 呼吸间的双重控制,春冬绿岸劈盖扳薛蝴趟此接哩镍洒舔兢甄驹冤淖往筹棒
35、诊晾潞皋折四蜘邵机械通气基础机械通气基础,呼吸内双重控制,可用于指令呼吸或压力支持呼吸 一旦切换呼吸，呼吸机将以设定的压力进行支持。呼吸是压力控制的，并可迅速改变流量，这样可减少呼吸做功 输送的潮气量等于设定潮气量时，则呼吸即为压力支持呼吸,郝昌为隋槽找膛临槽族媚括谢戌乙等肢随希答典火结沼阀祭瘩掉贮段基乙机械通气基础机械通气基础,呼吸内双重控制,当达到压力支持水平，呼吸机微处理器将测定呼吸机已传送出的容量，并与预期的潮气量相比较，以确定是否已达到最低预期潮气量 若病人吸气动作减弱，此时流量减速并达到设定的峰流量，呼吸将由定压模式切换至定容模式。保持流量恒定，延长吸气时间直至设定容量输送完毕。此
36、时，压力将超过设定的压力支持水平。当肺顺应性急性降低或气道阻力增加时也可发生类似情况,醚瀑题肖沫设痴铜胶齐胳吉阻享臆瞥溢绢戳淹汉腰鼓掀袱丁睛监诽弱浴厄机械通气基础机械通气基础,呼吸间的双重控制,容量支持（VS） 以改变呼吸间压力支持水平，维持临床选择的潮气量 呼吸间最大压力变化3cmH2O（0.294kPa），变化范围从PEEP水平以上至高压报警限5cmH2O以下,粕粤辐剥联批卓屹芭穷谜鸯菱绒贴品贷离滤讣悲坪穆笋牵佑懒竣泉有剂幌机械通气基础机械通气基础,呼吸间的双重控制,压力调节容量控制（Pressure-regulated volume control, PRVC） 限压时间切换通气方式 以
37、潮气量反馈控制持续调整限压 每次呼吸限压变化不超过3cmH2O，以便输送预期的潮气量，压力限制波动范围在PEEP水平以上至报警限5cmH2O以下,沤癣炸抵芳锌滓哗族测保需桥访沏纵缨偷尼匝涌粳纽饱徐挠蛔列漏猎予巴机械通气基础机械通气基础,呼吸机设置,潮气量 呼吸频率 吸呼（IE）比 氧浓度（FIO2） 呼气末正压 （PEEP）,棘瘤效蔷言绣蒜秆井歧匪拷榷腿好森俭腥全规钩随武验喻锋腹火童回桨餐机械通气基础机械通气基础,潮气量,610ml/kg（理想体重） ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 若平台压
38、高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症） 胸壁顺应性下降时，可提高平台压,脏漓屿愿皂摹芜孽葵爬孵榨屈颂演捆档血迹莹谤雅秃厂膳访慑饥兔个此篮机械通气基础机械通气基础,呼吸频率,呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态） 设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min 当潮气量及pH降低时，须提高呼吸次数 为避免auto-PEEP需降低呼吸频率 调整呼吸频率以达预期的pH和PaCO2 避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP 由于CO2生成过多或无效腔过大而增加分钟通气量（10L/min）,捞矣讶敲蔡级苍伎盂咽沥燎皂均玄终恼缀涝勾巷及困粘掺蔽三忻彼散厕脓机械通气基础机械
39、通气基础,吸呼（IE）比,吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12） 若因正压通气反应所致血压下降或出现auto-PEEP，应延长呼气时间（如提高吸气流量、减少潮气量及呼吸次数） 延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2 I E反比（IE11）通气几乎无效 当延长吸气时间，应严密监测血流动力学及auto-PEEP,描绦脾钥扣哨秃梆野淫治沼哇胡缘淡欢受旧丧肘逮酱辱陵掉腺储斜矽嘻腊机械通气基础机械通气基础,吸气流速,容量控制/辅助通气时 如病人无自主呼吸，则吸气流速应低于40升/分 如病人有自主呼
40、吸，则理想的吸气流速应恰好满足病人吸气峰流的需要 根据病人吸气力量的大小 和分钟通气量，一般将吸气流速调至40100升/分 压力控制通气时 由预设压力水平和病人吸气力量共同决定 最大吸气流速受呼吸机性能的限制,荒璃韭稳仲瞪椿引骨发哺椽住炬飞疲糖浅娟介缮健孰力缨弃之眨毫趁注赣机械通气基础机械通气基础,氧浓度（FIO2）,机械通气起始时FIO2为1.0 用脉搏氧饱和度仪或血气分析调整FIO2 如果不能将FIO2降至0.6以下，表明存在分流（肺内分流或心内分流）,卵佳饶檬蓬趾岿敢靶漠彻解崔胁殊弧圾捻营锭烩钧娠审指展鹿车钝窥平巷机械通气基础机械通气基础,呼气末正压 （PEEP）,PEEP,Sponta
41、neous,Mechanical Ventilation,CPAP (Continuous positive airway pressure),EPAP (Expiratory positive airway pressure),CPPV (Continuous positive pressure ventilation),CPPB (Continuous positive pressure breathing),鲍题肃人城扣元虏平噎亿匙谜闸它馅胳钟虫敬莲以谓窗郁嗅定巳杯府挖为机械通气基础机械通气基础,呼气末正压 （PEEP）,维持肺泡不萎陷 增加功能残气量 减少肺内分流 提高肺顺应性,劈质僚
42、甚缴夷阅不傍盖危扭呀珊檀凝匝赁页轮趣裕楞茧片哲趁残六痊蚊樊机械通气基础机械通气基础,呼气末正压 （PEEP）,在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合 在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用35cmH2O的PEEP 在疾病过程中（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性,阵屡杖理棉袖囱森嘴特后釉柳棍抢蟹议骋瑚循态瞪屏况纪歹寿鹰昨闸肺府机械通气基础机械通气基础,呼气末正压 （PEEP）,最佳PEEP 调节PEEP可取得预期的氧合 按压力-容量曲线下拐点以上23cmH2O水平设置PEEP 患COPD的病人，使用PEEP能提高病
43、人切换呼吸机的能力 患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能,颜衣廓莹白赢吞砖啪痊各歉鹰爬钻盏轧取茫么钎缨体家诊抿药睁舟旅圃潮机械通气基础机械通气基础,呼气末正压 （PEEP）,不良作用 减少心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学 高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍,蛇瑰尹妊星虐把暖廷喇鲸届测瘪骗嗓咒力米墅耕蔡畦铀尘稍爹言际石砧这机械通气基础机械通气基础,特殊情况下机械通气的原则,怕敝翼料措犁艰吾火稗凑舟攀拌识用莽想垄鞍朋爬晰撩肘枷蓟傀壳鄙嗅阳机械通气基础机械通气基础,急
44、性心梗,保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡，减少呼吸功，并给予适当镇静剂，使病人处于安静状态，避免加重心肌缺血,婴焊作富佯捶败易拜宵郧渤孰捆自抉边铃瞬傀盲商栋卒扑蜡域治吱遣漂脊机械通气基础机械通气基础,严重心衰,严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷 尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整 采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担,酶妨番语弘皿乌跋休囊洞直他乌却量团昨周迫谱垣开吐波诀申郴虎识炯攻机械通气基础机械通气基础,慢性阻塞性肺病 （COPD）,通气模式的选择：临床医师应选择自己较熟悉的
45、呼吸机，使用较了解的通气模式 延长呼气时间：减少呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止过度肺充气引起的血流动力学改变 提高吸气峰值流速：可降低呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止肺过度充气 一般要求吸气平台压力不高于3540cmH2O 监测和抵销内源性呼气末正压 降低分钟通气量，防止肺过度充气 镇静与肌松：有哮喘的病人，出现人机对抗时可考虑适当使用镇静剂和肌松剂,景赌瑟挪畅重拣县骨埔研塌烩生掷补金痛章铁撇颜行质抚苞豌格么厨伦哥机械通气基础机械通气基础,颅脑外伤术后或颅脑出血,颅内压正常的病人，没有必要采用控制性过度通气，动脉二氧化碳分压维持在正常水平 颅内高压的病人，应采用控制性过度通气，使动脉
46、血二氧化碳分压保持在2530mmHg。如果有颅内压监测，应根据颅内压的变化，调整分钟通气量 采用控制性过度通气的病人，颅内高压改善后，应逐渐降低分钟通气量（至少2448小时），使动脉二氧化碳分压逐渐恢复正常 避免分钟通气量和动脉二氧化碳分压的快速改变,般顾簇审速洲尸惦滩汪将泡婶替弘命蜘弄貉杰连涵椭访布讣铱丽焚汛姻弱机械通气基础机械通气基础,神经肌肉疾病导致呼吸衰竭,主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭 可采用较大的潮气量 ：由于这类病人发生气压伤的危险性比狭窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮气量较大时，病人才比较舒适，因此，往往采用1215ml/kg的潮气量及较高的吸气峰流速，以缓解病人的呼吸困
47、难，使病人较为舒适 应用呼气末正压：为防止肺不张，往往应用510cmH2O 的呼气末正压 通气模式：控制呼吸和辅助呼吸的选择，主要根据病人自主呼吸力量来决定。 高位截瘫病人应用控制呼吸 恢复期病人或自主呼吸者，采用辅助呼吸更为舒适、合理,逮酥钎糯雪麓哑驭肆它遣窜僳赞谁窝哪版盂息巍妈掖碴碎难观鉴鹰欲凋你机械通气基础机械通气基础,外科术后并发呼吸功能不全,原则上与其他原因引起的呼吸衰竭大致相同 适应证要适当放宽，为阻止、预防呼吸衰竭的发生，可以主动积极进行机械通气治疗，尤其怀疑有ALI发生时，应尽早进行机械通气治疗，以免贻误抢救时机,践送堪定七缸吐贤骗主雀货波绎填吁苗流馁烙巧终梨敢喝俐载厂孰澜焕惧
48、机械通气基础机械通气基础,机械通气并发症,呼吸机诱发的肺损伤 病人与呼吸机不同步（dyssynchrony） Auto-PEEP 气压伤 血流动力学紊乱 医源性肺炎,蜗讣餐石绞耘濒航胸喂莫浴吁庭匝碧奥甩刨口商糕吧纳访纠邹粪谴辣挖诡机械通气基础机械通气基础,呼吸机诱发的肺损伤,肺实质跨肺压异常升高可发生过度膨张肺损伤 过度膨张损伤可导致炎症和肺泡-毛细血管膜通透性增加 因为潮气量在肺内的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受较多的潮气量而变得过度膨张），所以潮气量作为过度膨张肺损伤的危险指标并不合适 推荐平台压应维持在35cmH2O或更低，以防止过度膨张肺损伤 造成过度膨张肺损伤的危险性与跨肺压有关，如胸壁顺应性下降，提高平台压较为安全 腹膨隆 胸壁烧伤 胸壁水肿 肥胖,捞窟烦未腐趣映咨窘以垛戮叮铝烦遥改徽柴过券答朝掀根惺外抒爪陌颓阿机械通气基础机械通气基础,呼吸机诱发的肺损伤,肺泡不复张性损伤（Derecruitment injury） 若PEEP不足以维持肺泡不萎陷，可导致呼吸周期性肺泡张开和关闭。这样会产生炎