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1、骨关节化脓性感染,定义及包括范围,化脓性骨髓炎（purulent osteomyelitis）涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症。 化脓性关节炎（pyogenic arthritis)涉及关节滑膜的化脓性炎症。 二者统称骨关节化脓性感染。,1、急性化脓性骨髓炎 2、慢性化脓性骨髓炎 3、慢性硬化型骨髓炎 4、慢性骨脓肿 5、化脓性关节炎 6、化脓性脊柱炎,概 述,可发生于任何年龄,多见于2-10岁儿童。 金葡菌是最常见致病菌。,感染途径,多数通过血行播散至骨、骨髓及关节滑膜。 少数通过邻近组织感染扩散，或开放性骨折细菌直接侵及骨髓。,一、急性化脓性骨髓炎(acute pyogenic osteom
2、yelitis),病理改变,血行感染，细菌栓子经滋养动脉到达骨髓腔内。 停留在血供相对丰富、血流相对缓慢干骺端的骨松质，形成局限性化脓性炎症。 细菌毒力弱、人体抵抗力强，感染控制 痊愈。,病理改变,骨髓腔 整个骨干 病灶如蔓延 穿过骨皮质 软组织脓肿 瘘管 骨膜掀起、血栓性动脉炎 骨质血供障碍 骨质坏死 死骨 甚至整个骨干坏死 死骨内存细菌，抗生素不易渗入，病变不易 痊愈，病变转为慢性。,骨膜下脓肿,病理改变,骨髓炎发病约10天后开始修复，死骨吸收、新生骨形成。 死骨与新生骨相连处吸收最快。松质骨吸收形成空腔，纤维组织填充；皮质吸收慢。 死骨与新生肉芽组织分离，则永久存在。 骨膜受炎症刺激增生
3、骨化，将死骨包在其内并使骨髓腔闭塞形成骨包壳。,病理改变,2岁内小儿，骨皮质薄易形成骨膜下脓肿而减压。骨膜反应快，新生骨形成多，修复快。 骺板的屏障作用，感染一般不会进入关节。,成人，骨皮质厚，病变多位于髓腔内。 干骺愈合，炎症易侵入关节形成化脓性关节炎。,化 脓 性 骨 髓 炎 的 蔓 延 途 径,病变好发部位,好发于长骨，胫骨、股骨、肱骨、桡骨为著。,临床表现,发病急、高热、寒战等明显中毒症状 血白细胞数明显增多 患肢活动障碍和深部疼痛 局部红肿和压痛 成人表现比儿童轻,影像学表现,骨骼无明显改变 1、软组织密度增高 2、肌肉间隙不清 3、肌肉与脂肪分界不清 4、皮下脂肪层内可见条网状结构
4、,线/CT表现（10天以内）,线/CT表现（10天后）,骨质破坏： 局限性骨质疏松(干骺端骨松质) 筛孔状虫蚀状骨质破坏，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊(髓腔内) 骨质破坏向骨干延伸，范围扩大，到达骨干2/3或全骨干 骨皮质破坏 病理性骨折,线/CT表现,死骨：沿骨长轴形成长条形死骨，与周围骨质分界清楚，密度高，可见不同程度骨膜增生。,死骨形成,死骨与包壳,线/CT表现,骨膜增生：由于骨膜下脓肿的刺激，骨皮质周围出现骨膜增生，表现为一层密度不高的新生骨与骨干平行，病程越长，则新生骨越明显。新生骨广泛则形成包壳。骨膜增生一般同骨的病变范围一致。破坏区周围骨质密度增高。,急性化脓性骨髓炎早期,男
5、，6岁。右股部肿痛,发热4天。 右股骨中上部软组织肿胀,增粗,局部软组织密度增高,肌间隙模糊。,急性化脓性骨髓炎后期,右侧股骨中下段呈不规则骨破坏,沿整个股骨广泛骨膜反应,骨髓腔消失.骨包壳、大量死骨。,急性化脓性骨髓炎,女,14岁,发病半月,发病40天，开窗引流,MRI表现,（1）诊断早期骨髓炎优于线和CT。软组织肿胀呈长1、长2信号。增强见脓肿壁强化。 （2）骨破坏区呈长1和长2信号，早期与正常骨髓分界不清，待骨破坏形成后，边界变清楚。 （3）死骨呈长1和短2信号。,男，3岁，右髋痛7个月,死腔伴骨硬化,急性化 脓 性 骨 髓 炎,左股骨急性化脓性骨髓炎,（1）左膝侧位：正常 （2）T2W
6、I ：髓腔内、周围软组织弥散斑点状高信号，骨膜呈高信号 （3）增强：骨膜，髓腔及骨骺强化，髓腔内不强化区积脓,诊断,临床表现结合骨破坏、骨膜增生、死骨和软组织肿胀，一般不难诊断。,鉴别诊断,骨结核：骨质破坏区邻近无明显骨质增生硬化，骨膜反应少，在骨质破坏区可见碎屑状死骨，密度不高，边缘模糊，称之为“泥沙状”死骨，常跨越骨骺线生长。,右腕关节结核,女，3岁，左胫骨结核,二、慢性化脓性骨髓炎(chronic pyogenic osteomyelitis),病因 急性化脓性骨髓炎治疗不彻底，引流不畅，在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿时，而转变为慢性化脓性骨髓炎。,临床表现,时轻时重，慢性迁延不愈。排脓
7、瘘管经久不愈或时愈时发。 患区反复流脓、形成死骨和患肢畸形等。,X线：,（1）骨质破坏 （2）死骨形成 （3）骨质增生硬化 （4）骨膜反应与骨包壳 （5）骨干增粗变形,影像学表现,慢性化脓性骨髓炎,女，12岁。右下肢破溃流浓两年。 股骨广泛溶骨性破坏。局部骨皮质增生硬化。广泛骨膜反应及骨包壳形成。死骨。,慢性化脓性骨髓炎,右肱骨广泛骨质破坏，病理性骨折，骨质增生及骨膜反应，骨包壳形成。骨增粗变形。,骨膜反应明显而广泛, 骨质破坏伴增生硬化,影像学表现,： 表现与线相似。但更易发现死骨和骨内脓肿。,MRI: 骨质增生、硬化、死骨和骨膜化骨在T1WI和T2WI均为低信号。肉芽组织和脓液在T1WI上
8、为低或略高信号而在T2WI上均为高信号。 可以很好显示炎症组织，脓肿、窦道或瘘管。有助于帮助区分不典型骨髓炎与肿瘤。,女，23岁，右大腿反复肿痛3年。查体：右大腿粗大，压痛。,男，46岁，右股骨慢性骨髓炎,慢性骨髓炎的愈合,骨破坏区修复，死骨消失，骨质增生硬化逐渐吸收，髓腔再通。 如骨髓腔硬化不消失，虽经长期观察病变停止，但当机体抵抗力降低时仍可突然复发。,鉴别诊断,慢性化脓性骨髓炎,成骨型骨肉瘤,临床表现,反复发作，局部窦道、流脓,快速进展，间隙性或持续性疼痛,骨质硬化,广泛,云絮状、斑片状、针状瘤骨,死骨,大块,无,骨膜新生骨,广泛且成熟,多见、不成熟且可被破坏,周围软组织改变,常无明显肿
9、胀,肿块，其内可有瘤骨,胫骨骨肉瘤,特殊类型的骨髓炎,硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）：少见。特点为仅见骨质增生硬化，骨皮质增厚，髓腔变窄，基本看不到骨破坏。 慢性骨脓肿（Brodie脓肿）：为慢性局限性骨髓炎，多位于干骺端松质骨内。,三、慢性硬化型骨髓炎 （Garre骨髓炎）,病因 常与外伤有关，挫伤后骨膜下出血为主要因素。 临床表现 可有轻度外伤史 患肢局部软组织肿胀 皮下静脉曲张,硬化型骨髓炎,骨膜增生 皮质增厚 髓腔狭窄或消失 骨干增粗 软组织肿胀,线/表现:,四、慢性骨脓肿 (Brodie脓肿),慢性局限性低毒性化脓性骨感染,慢性骨脓肿,病因 慢性局限性骨髓炎。 病理演变 化脓菌经血
10、管进入骨内，局限于松质骨的局部，造成圆形或分叶状破坏区。,慢性骨脓肿,临床表现 疼痛局部肿胀 好发部位 长骨干骺端骨松质中，以胫骨上下端和桡骨下端为常见。,影像学表现,线/表现: 长骨干骺中心部，圆形、椭圆形骨破坏透亮区 边缘较整齐 周围绕以骨硬化带 多无骨膜反应及死骨 无软组织肿胀或瘘管,骨脓肿,男，15岁。右小腿肿胀3个月，内侧压痛明显。 右侧胫骨下干骺端局限性椭圆形透亮区，周边骨增生硬化。,慢性骨脓肿,女，30岁。右膝肿痛60天。压痛，浮髌试验阳性。 右股骨下端骨髓腔内低密度影，边缘清楚，光滑，周边骨皮质轻度膨胀。,Brodie脓肿,T1WI：脓腔及窦道与肌肉相比呈等信号，脓腔壁呈环形稍
11、高信号(肉芽组织)，周围硬化呈低信号。 冠状位T2WI：脓腔呈明显高信号，脓腔壁稍高信号，周边硬化呈低信号。,鉴别诊断,长骨干骺端结核：破坏区常跨越骨骺线侵犯骨骺，边缘模糊，周围无骨质增生硬化。,五、化脓性关节炎,化脓性关节炎（Pyogenic arthritis）是较为严重的急性关节病，常由金黄色葡萄球菌经血液到滑膜而发病，也可因骨髓炎继发侵犯关节而致。感染自滑膜开始，引起关节软组织肿胀和关节腔积液。,病 理,关节滑膜水肿、渗液、充血、关节软骨破坏，骨性关节面及其下骨松质破坏等。最终愈合，常为骨性强直。,临床表现,(1)多见于儿童，常单关节受累，承重大关节如膝、髋关节等。 (2)发病急，全身
12、高热，局部红肿热痛和关节活动受限等，白细胞总数和中性粒细胞增多。,影像学表现,线表现： (1)早期：缺乏特异性，关节肿胀，关节间隙增宽，局部骨质疏松。 (2)急性期：关节囊肿胀和关节间隙增宽，化脓病变极易破坏关节囊、韧带而引起关节的脱位，以婴儿和儿童的髋关节最常见。 (3)进展期：负重关节面骨质破坏，病理性脱位，关节软骨破坏，关节间隙狭窄。 (4)愈合期：骨性强直。,影像学表现,CT表现： 、显示复杂部位关节如髋、骶髂、肩关节等较好。 、表现为关节软组织肿胀，关节腔积液及骨破坏等。,影像学表现,MRI表现： 、早期：关节滑膜增厚、水肿、渗液呈长和长信号。关节间隙增宽。 、进展期：关节软骨破坏、
13、关节间隙狭窄，骨性关节面及其下骨松质破坏，后者呈长和长信号。 、愈合期：骨性强直使骨端连接，连接区可呈骨髓信号。,化脓性关节炎,女，岁。左膝关节肿痛余天。膝关节皮温略高，活动受限。 左股骨内侧髁骨性关节面骨质破坏，边缘骨质增生，并突入关节内。内侧关节间隙变窄。,化 脓 性 关 节 炎,化脓性髋关节炎伴软组织脓肿,CT增强扫描：左髋关节囊及脓肿壁明显强化，积液和脓液不强化。,化脓性关节炎,(1)平扫：右髋关节囊增厚，膨隆，关节腔内低密度。 (2)增强：关节囊及囊腔内软组织不均匀强化。 (3)股骨头多发骨破环，局部骨皮质不连续。,诊断,根据起病急，症状明显，早期关节间隙狭窄，关节负重面破坏，晚期骨
14、性强直。,鉴别诊断,关节结核,化脓性关节炎,发病,临床表现,关节软骨及关节面下骨破坏,关节间隙狭窄,关节强直,患肢软组织萎缩,缓慢，病程长,急，病程较短,关节疼痛和梭形肿胀,发热，局部红肿热痛,晚期出现,进展慢，先见于 关节边缘部,进展快，累及范围广， 先见于关节面承重区,早期出现,多为纤维性强直,骨性强直,有,很少,女，26岁，右腰下部疼痛1年余，右骶髂关节结核,六、化脓性脊椎炎,少见，约占骨髓炎的2-4% 成人、腰椎多见 多发生于椎体,临床表现,发病急骤、症状明显，高热、恶寒 背部剧痛、卧床 血中白细胞数升高 持续一月全身症状减轻 如病变在椎管内形成脓肿则可引起神经根痛或截瘫 疼痛为活动后
15、加剧，休息缓解，扣击痛,影像学表现,X线表现:,1、椎体破坏，椎间隙变窄，椎旁脓肿形成 2、晚期，椎体内可出现巨大骨桥 3、椎间隙变窄者，椎体边缘可出现骨质增生，甚至椎体骨性融合,影像学表现,CT表现: 清晰显示终板骨破坏、软组织改变 清晰显示病灶周围硬化 增强扫描可清晰显示脓肿,影像学表现,MRI表现： 显示病变最敏感，在X线、CT都正常时，即可显示骨髓水肿 炎症组织及脓肿：T1WI低信号，T2WI高信号 增强扫描显示脓肿更清晰,诊 断,脊椎骨髓炎发病急，全身症状明显 明显的骨硬化 椎体破坏、椎间盘破坏快 骨赘、骨桥形成,鉴别诊断,脊柱结核：好发于相邻两个椎体，椎体骨质破坏，椎间隙变窄或消失，后突畸形，寒性脓肿。 （脊柱骨髓炎：临床发病急，骨质破坏发展迅速，骨质增生出现早，X线随诊观察变化大）,男，86岁，反复腰痛5月余,小 结,1、骨关节化脓性感染：具有发病急，症状明显和骨关节破坏等特征。急、慢性化脓性骨髓炎均有骨质破坏和骨质增生，急性以骨质破坏为主，慢性以骨质增生为主。 2、慢性硬化性骨髓炎和慢性骨脓肿相对少见。,