湖北省普通高等学校招生考生体格检查表体检表.docx

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1、湖北省2013年普通高等学校招生考生体格检查表报名号06422828110350县(市、区)恩施自治州鹤峰姓名赵云性别男体检序号既往病史(此栏由学生如实填写)如有则在上栏填写既往病史名称,如“心脏疾患”、“结核”、“慢性肾炎”、“小儿麻痹后遗症”、“哮喘”、“肢体残缺(疾)”、重大手术史的发病时间、病情和治疗情况等,不能只填写“有”,如无则在上栏写“无”,不得留空不填。眼科裸眼视力右:口.口矫正视力右:口.口矫正度数:口口口口D检查者:左:口.口左:口.口矫正度数:口口口口D色觉检查彩色图案及彩色数码检查:口(1、正常2、色弱3、色盲)色觉检查图名称:口(1、喻自萍2、其他)单色识别能力检查:

2、色盲者查此项,1、能识别2、不能识别)红口黄口绿口蓝口紫口检查者:眼病内科血压/mmHg检查者:发育情况口(1、良2、中3、差)心脏及血管口(1、正常2、其他)检查者:呼吸系统口(1、正常2、其他)神经系统口(1、正常2、其他)谖部器官肝口厘米性质口(1、正常2、其他)脾口厘米性质口(1、正常2、其他)其他外科身高厘米千克检查者:皮肤口(1、正常2、其他)圆部口(1、正常2、其他)颈部口(1、正常2、其他)检查者:脊柱口(1、正常2、其他)四肢口(1、正常2、其他)关节口(1、正常2、其他)其他耳鼻喉科听力左口米,右口米嗅觉口(1、正常0、迟钝)检查者:耳鼻咽喉口(1、正常2、其他)其他检查者:口腔科唇腭口(1、正常2、其他)是否口吃口(1、否0、是)检查者:牙齿口(1、正常2、其他)(-缺失+)其他狗部透视口(1、正常2、其他)其他检查者开功能检验转氨酶口(1、正常2、其他)其他检查者,检医师签名:(体检机构体检专用阜)年月日注:化验单贴在本表后面,并加盖骑缝单。录入员:校核员:

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