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1、重视危险因素筛查 加强高危人群心血管病防治从抗血小板共识再看阿司匹林在心血管疾病一级预防的地位,1,目 录,提高心血管危险因素筛查的必要性 识别高危人群，增加心血管病一级预防获益 高危人群进行抗血小板治疗获益显著,2,我国主要心血管危险因素人群数量庞大,中国心血管病报告2013,高血压 2.7亿,血脂异常 2.5亿,中国心血管病报告2012,JAMA. 2013;310(9):948-958,糖尿病 1.14亿,Consider研究显示，93.5%的高血压患者合并心血管危险因素,81.1%并存血脂异常，51.3%并存糖代谢异常，18.4%并存吸烟，22.8%缺乏体力活动，18.3%为肥胖,中华
2、心血管病杂志2011年5月第39卷增刊,每5例高血压患者中超过4例合并血脂异常,3,我国心血管危险因素知晓率低,数据显示我国高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素的筛查不足，各项危险因素知晓率均较低：,Diabetes Res Clin Pract.2008 Aug;81(2):250-7,Among patients with DM, 23.66% were aware of their DM,高血压,糖尿病,男性血脂异常,女性血脂异常,中国心血管病报告2012,危险因素知晓率,高血压知晓率48.4%,糖尿病知晓率23.7%,男性血脂异常知晓率27.6%,女性血脂异常知晓率20.7%,4,心血管
3、疾病一级预防专家共识推荐应对健康人群进行危险因素的筛查,血脂筛查推荐：,血糖筛查推荐：,血压筛查推荐：,40岁以下血脂正常人群，每2-5年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。心血管病高危人群每6个月检测1次血脂,健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖,18岁以上健康成人至少每2年监测血压1次，35岁以上成人至少每1年监测血压1次。,中华内科杂志,2010,49(2):174-85,5,中国高血压防治指南通过筛查可经济高效检测出心血管危险因素,通过系统筛查、机会性检查（日常医疗服务时）及补充性追查可以经济高效地检出高血压患者。,中华高血压杂志,2011,19(8):701-42,
4、6,2型糖尿病共识强调筛查对延缓糖尿病及CCVD的发生的重要性,中国成人2 型糖尿病预防的专家共识：,中华内分泌代谢杂志,2014,30(4):277-83,CCVD：心脑血管疾病,7,加强危险因素筛查可改善危险因素的控制,加强危险因素筛查提高知晓率，可改善患者危险因素的控制状况,高血压的知晓率越高，其治疗率和控制率亦随之升高；知晓率降低，治疗率和控制率亦随之下降,中国心血管病报告2012,1992-1994,1998,2004-2005,高血压的治疗控制率%,年份,8,目 录,提高心血管危险因素筛查的必要性 识别高危人群，增加心血管病一级预防获益 高危人群进行抗血小板治疗获益显著,9,国家启
5、动心血管疾病高危人群筛查项目,高危人群的早期发现和有效干预可降低疾病负担，延长预期寿命,10,CVD一级预防危险因素干预的普适法则：锁定高危人群,Lancet 2012; 380: 58190,胆固醇治疗协作组入选22项他汀与对照比较的研究，共纳入134 537例受试者，中位数随访4.8年,CTT meta分析 2012,Lancet.2014;384:591-598.,BPLTTC Meta分析 2014,降压治疗试验协作组纳入11项研究，67,475例受试者,CVD风险越高，降压、降脂等治疗获益也越高,LDL-C降幅,SBP降幅,5年CVD风险,5年CVD风险,可预防心血管事件数/1000
6、人,可预防心血管事件数/1000人,11,危险因素：奠定CVD一级预防基础,Circulation 1998;97;1837-1847,入选2489例男性和2856例女性，年龄在3074岁，随访12年.,每增加1岁,5%,I级 vs 正常,IIIII级 vs 正常,67%,84%,吸烟 vs 不吸,68%,TC 200239 vs 200,31%,TC 240 vs 200,90%,年龄,高血压,吸烟,血脂异常,冠心病风险升高，男性,Framingham研究率先确立的高血压等使心血管风险不同程度增加的危险因素,DM+ vs DM-,糖尿病,50%,12,Braunwalds心脏病学心血管疾病危
7、险因素的分类,不可校正的因素： 年龄， 性别， 家族史,预防药物： 阿司匹林， 阻滞剂， ACEI， ARB,可校正的因素： 吸烟、 血脂、 血压、 糖尿病、 肥胖、 酗酒、 饮食、 活动少,介入治疗： PCI， CABG,诊断/筛查测试： EBT， ETT等,ETT:运动耐量试验;EBT:电子束断层扫描;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植术;ARB:血管紧张素受体拮抗剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂,Braunwalds Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th ed,13,不可改变的危险因素：
8、,可改变的危险因素：,Stroke 2011, 42:517-584.,AHA/ASA卒中一级预防指南脑血管病危险因素分类,年龄,性别,人种,家族史,低出生体重,饮食,高血压,吸烟,糖尿病,血脂紊乱,肥胖,房颤,缺乏运动,颈动脉狭窄,绝经后激素治疗,高同型半胱氨酸,14,中国心血管病预防指南心脑血管疾病的重要危险因素,中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期,高血压 血脂异常 吸烟 糖尿代谢异常 超重和肥胖 缺少运动 心理压力,高血压 （卒中发病最重要危险因素） 脂代谢紊乱 糖尿病 吸烟,冠心病的主要危险因素：,脑卒中主要危险因素：,15,抗血小板治疗中国专家共识筛查心血管高危人群的7大危
9、险因素,男性50岁，女性绝经后,高血压（控制到150/90mmHg）,吸烟,血脂异常 (高血脂),糖尿病 (高血糖),肥胖（BMI28）,家族史（心血管病）,“三高”,不良生活方式,7 大 危险因素,中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期,2013抗血小板治疗中国专家共识：7项CVD危险因素中超过3项者为高危,中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期,50岁 + 高血压 + 一项危险因素 = 高危,16,关注高血压合并血脂异常：高危CVD人群的“代表”,Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,142+,125-131,18
10、2,182-202,203-220,221-244,胆固醇 (mg/dL),收缩压 (mm Hg),118,118-124,132-141,34,21,13,6,23,12,8,10,6,18,11,9,6,4,17,8,8,6,3,冠心病死亡 /10,000 病人年,245+,14,5,6,3,12,17,N=316,099,17,高血压合并高血脂可使心血管病风险显著增加,中华心血管病杂志,2011,39(1):3-22,单纯高血压患者心血管病风险增加3倍，单纯高胆固醇者风险增加4倍，而当高血压合并高胆固醇时风险增加高达9倍。,危险因素协同致心血管病作用,18,Lancet 2003;361
11、:1149-58.,ASCOT-LLA研究，10 305例接受降压治疗的患者随机分至阿托伐他汀10mg组或安慰剂组。计划平均随访5年。主要终点为非致命性心肌梗死和致命性CHD。,主要终点患者发生比例%,3,4,2,1,0,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,HR=0.64 (0.500.83), p=0.0005,阿托伐他汀,安慰剂,2010中国高血压防治指南：对ASCOT-LLA等试验进行分析发现，虽经过降压、调脂等危险因素干预，患者的心血管“剩余危险”仍然很高！,中国高血压防治指南2010,高危人群即使进行了原发疾病的治疗仍有很高的心血管剩余风险,19,目 录,提高
12、心血管危险因素筛查的必要性 识别高危人群，增加心血管病一级预防获益 高危人群进行抗血小板治疗获益显著,20,高血压+血脂异常风险居高不下析因：协同致动脉粥样硬化,VCAM-1：血管细胞粘附分子mCSF；单核细胞集落刺激因子MCP-1；单核细胞趋化蛋白-1,Hypertension. 1995 Feb;25(2):155-61.,即使干预血压、血脂，后续的致动脉粥样硬化作用仍在进行,21,反思CVD一级预防：全面改变动脉硬化进程，危险因素可能只是一部分,Circulation. 2007;115:2761-2788,22,抗血小板治疗：CVD风险人群的另一道防线,抑制血小板激活1 抑制血管炎症因
13、子2 抗氧化应激3 保护血管内皮功能4 促进NO释放5,抑制平滑肌细胞增殖6 逆转血管重构7,减少斑块面积2 稳定斑块2,减少心血管事件,心肌梗死 卒中 心血管死亡,阿司匹林,1.Heart Vessels (2011) 26:267273 2.Circulation. 2002;106:1282-1287 3.J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 2003; 8(1):61-69 4.Clin. Cardiol. 24, 705-709 (2001),5.British Journal of Pharmacology (2004) 143, 159165 6.C
14、irculation 2000, 102:2124-2130 7.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168,23,Meta分析：阿司匹林全面降低CVD事件风险,Am J Med. 2011;124:621-9,24,WHS研究：阿司匹林显著降低女性高血压患者心血管事件,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,N=39876，45岁以上健康女性,阿司匹林100mg /隔日 vs. 安慰剂,随访10年,缺血性卒中风险,主要心血管事件风险,降低 27%,降低 16%,p=0
15、.02,p=0.05,25,阿司匹林显著降低伴其它危险因素*的高血压患者心血管事件风险,风险降低率%,N= 18790，50-80岁高血压患者。阿司匹林75mg/d，随访3.8年。主要心血管事件：心肌梗死、卒中、心血管死亡。HOT研究中患者胆固醇平均水平为6.0mmol/L，BMI平均为28.4，8%的患者并发糖尿病。伴糖尿病的高血压患者获益与HOT整体人群获益一致,Lancet 1998; 351:175562.,HOT,心肌梗死风险,主要心血管事件风险,-36%,-15%,p=0.03,p=0.002,* 危险因素包括：50岁、早发心脑血管疾病家族史、吸烟、肥胖（BMI28） 、高血压、血
16、脂异常、糖尿病,26,阿司匹林作用于动脉粥样硬化发生发展的全程高血压+血脂异常患者动脉硬化CVD进展,心肌梗死 卒中 心血管死亡,阿司匹林,高血压+血脂异常致动脉硬化协同进展,抑制血小板激活1 抑制血管炎症因子2 抗氧化应激3 保护血管内皮功能4 促进NO释放5,抑制平滑肌细胞增殖6 逆转血管重构7,减少斑块面积2 稳定斑块2,减少心血管事件,1.Heart Vessels (2011) 26:267273 2.Circulation. 2002;106:1282-1287 3.J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 2003; 8(1):61-69 4.Clin.
17、 Cardiol. 24, 705-709 (2001),5.British Journal of Pharmacology (2004) 143, 159165 6.Circulation 2000, 102:2124-2130 7.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168,27,阿司匹林有效抑制血管炎症因子,n=5,Circulation 2002, 106:1282-1287:,评估阿司匹林对LDL受体缺陷小鼠血管炎症作用 2周适应期后，整个研究期间均给予小鼠高脂肪饮食。同时，将小鼠随机
18、分为两组（每组14只），随机接受安慰剂或阿司匹林（30 mg/L)治疗,*P0.001,n=5,抑制（百分比）,sICAM-1,MCP-1,TNF-,IL-12p40,安慰剂,阿司匹林,100,50,0,28,阿司匹林有效抑制血管平滑肌细胞增殖,Circulation 2000, 102:2124-2130,水杨酸盐有效抑制血管平滑肌细胞增殖， 且随着剂量增加抑制作用增强,10%FCS:10%胎牛血清培养基,第4天，水洗细胞，且培养基采用水杨酸盐的生长培养基,采用体外试验评估水杨酸盐对血管平滑肌细胞增殖的作用,去除水杨酸盐后，血管平滑肌细胞重新 以对照组相当的速度增殖,100,0,80,60,
19、40,20,0,2,4,6,8,10,100,80,60,40,20,0,2,4,6,8,10,0,12,10%FCS,5 mM Sal,Wash,n=3,10%FCS,0.1 mM Sal,1 mM Sal,5 mM Sal,细胞数（103）,细胞数（103）,n=3,P 0.01,P 0.01,29,阿司匹林有效逆转血管重构,Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168,评估长期服用阿司匹林对高果糖餐大鼠(FFR)肾颈动脉血管重构的作用。（果糖餐大鼠(FFR)为代谢综合症试验模型） 大鼠随机分
20、为4组，每组8只。其中对照组大鼠随意饮用食物和水；对照+阿司匹林组大鼠于试验最后6周在饮用水中加入每天10mg/kg的阿司匹林；FFR组大鼠饮用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林组大鼠饮用10%果糖溶液12周，同时于试验最后6周在饮用水中加入阿司匹林,L/M ratio: 为管腔内径/中膜厚度的比值，用于衡量颈动脉血管重构的指标,左侧颈总动脉管腔内径/中膜厚度的比值,对照组,对照+ 阿司匹林组,FFR组,FFR+阿司匹林组,与对照组相比，FFR组颈动脉L/M比值发生显著变化 FFR+阿司匹林组L/M比值与对照组相似，表明阿司匹林可有效逆转颈动脉血管重构,30,20,10,0,P0.05,P
21、0.05,30,阿司匹林稳定动脉粥样硬化斑块,n=10,n=10,巨噬细胞,*P0.05,平滑肌细胞,胶原含量,57%,77%,23%,Circulation 2002, 106:1282-1287:,*稳定斑块：胶原含量和平滑肌细胞增加，巨噬细胞减少,使用阿司匹林治疗后，斑块组成发生显著变化： 胶原含量和平滑肌细胞增加，巨噬细胞减少,巨噬细胞 （病变面积%）,40,30,20,10,0,7.5,5.0,2.5,0.0,75,50,25,0,平滑肌细胞 （病变面积%）,胶原 （病变面积%）,安慰剂,阿司匹林,31,TXA2途径,阿司匹林,环氧化酶（COX）抑制剂,高血压CVD的重要防线：阿司匹
22、林抑制血小板聚集，预防血栓形成,Am J Med. 1996;01:199-209,32,2013抗血小板治疗中国专家共识推荐对心血管高危人群使用阿司匹林,中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期,合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d： 男性50岁或女性绝经期后 高血压血压控制到150/90mmHg (1mmHg=0.133kPa) 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖（体质指数28kg/m2） 早发心脑血管疾病家族史（男55岁，女65岁发病史） 吸烟,50岁 + 高血压 + 一项危险因素 使用阿司匹林,33,小结,我国人群心血管风险筛查力度不足，加强筛查有利于危险因素
23、控制 共识推荐：合并高血压等7项危险因素中的3项及以上属高危人群，应使用阿司匹林进行一级预防 多项指南共同推荐，50岁以上高血压合并一项危险因素为高危CVD患者，可使用阿司匹林进行一级预防 高血压合并血脂异常是临床常见的高危CVD人群，阿司匹林不仅全面延缓动脉硬化进程，且有效降低CVD风险，是该人群一级预防的重要干预手段,34,阿司匹林肠溶片简短处方信息,【药品名称】 通用名：阿司匹林肠溶片 英文名称： Aspirin Enteric-coated Tablets 【成份】本品主要成份为阿司匹林 【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发
24、作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。 【用法用量】口服，饭前用适量水送服。 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险：建议首次剂量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或
25、介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术：每天100-300mg；降低大手术后深静脉血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险：每天100mg。 【不良反应】不良反应主要见于上下胃肠道不适，可能增加出血风险，过敏反应等。详见说明书。 【禁忌】对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏；水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；急性胃肠道溃疡；出血体质；严重的肾、肝、心功能衰竭；与氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三个
26、月。 【注意事项】下列情况时使用阿司匹林应谨慎：对止痛药/抗炎药/抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应；胃十二指肠溃疡史；与抗凝药合用；对于肾功能或心血管循环受损的患者，乙酰水杨酸可能进一步增加肾脏受损和急性肾衰竭的风险；严重葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者；肝功能损害；合用阿司匹林和布洛芬应咨询医生；阿司匹林可能导致支气管痉挛并引起哮喘发作或其它过敏反应；由于阿司匹林对血小板聚集的抑制作用可持续数天，可能导致手术中或手术后增加出血；低剂量阿司匹林减少尿酸清除，可诱发痛风。 【药物分类】处方药 【持证商】 公司名称：Bayer S.p.A. 公司地址：Viale Certosa, 130, 20156 Milano, Italy 【生产企业】 企业名称：Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l. 生产地址：Via Delle Groane, 126, 20024 Garbagnate Milanese MI, Italy 【分包装企业】 企业名称：拜耳医药保健有限公司 生产地址：北京经济技术开发区荣京东街7号 【说明书版本】 核准日期：2008年08月04日 修改日期：2013年06月25日 关于本产品完整的处方信息请参阅产品说明书。,35,谢谢,36,