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1、食 管 癌 Esophageal Cancer,1,优选分析,一、流行病学Epidemiology,2,优选分析,食管癌高发区（死亡率）,国外:中亚一带, 非洲（南非）, 法国北部和北美洲 如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万 女：195.3/10万 国内:太行山区，秦岭地区，闽鄂交界区以及湖北、 山东、 江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。 河南林县居全国之最：男：436/10万 女：22.5/10万,3,优选分析,全球病例分布 (%),Parkin DM. Int J Cancer 1988; 41: 184,EsophagealCarcinoma,4,优选分析,世界各地发病率（1/10万
2、）,5,优选分析,食管癌的病因,1 ) 化学因素：亚硝胺类如亚硝酸盐，亚硝胺等 2 ) 物理因素：暴露于石棉、硅石碎片等 3 ) 传染性因素：人乳头状瘤病毒(HPV)、黄曲霉素等 4 ) 营养缺乏：Vit A、B2、C、镁、锌等 5 ) 遗传易感因素,6,优选分析,二、局部解剖与病理Topography & Pathology,7,优选分析,食管的长度及分段,25cm,8,优选分析,距门齿,C6 15cm,T3 18cm,T5 24cm,T8 32cm,T11 40cm,生理狭窄,食管入口,主动脉弓处,膈肌入口,食管的局部解剖 (Topography),9,优选分析,食管的生理狭窄, 食管入口
3、处(1.4 cm), 气管分叉处(1.5-1.7cm), 膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),10,优选分析,11,优选分析,病理分型,1. 早期食管癌的病理分型 (1) 隐伏型（或充血型） (2) 糜烂型 (3) 斑片型 (4) 乳头型 2. 中晚期食管癌的病理分型 (1) 髓质型：对称性或偏心性狭窄，管壁明显增厚 (2) 蕈伞型：蘑菇状突向腔内，病变中部有龛影 (3) 溃疡型：表面较大、较深的溃疡 (4) 缩窄型：明显的狭窄与梗阻、缩短，上段扩张,12,优选分析,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张
4、，,13,优选分析,蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,14,优选分析,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成边缘不规则，较大、较深的溃疡，梗阻症状轻。,15,优选分析,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄，上段食管明显扩张。,16,优选分析, 鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）： 最多见，占90 腺癌（adenocarcinoma）：占7左右，多见于食管下段与贲门交会处 小细胞未分化癌：预后较差 其他：极少见。包括鳞腺癌、粘液表皮样癌、癌肉瘤等,食管癌的组
5、织学分型,17,优选分析,扩散和转移,1）直接扩散：因为食管无浆膜层，故癌肿易穿透肌层，侵犯邻近器官。,2）淋巴转移(主要)：常呈现“跳跃”现象。 1.上段食管癌：易转移至食管旁、喉后与锁骨上淋巴结 2.中段食管癌：先转移至食管旁淋巴结，再向上侵犯颈部淋巴结，向下累及胃贲门周围的膈下淋巴结，或向气管、支气管旁、肺门淋巴结扩展。 3.下段食管癌：常侵犯胃贲门旁、胃左、腹腔丛淋巴结,3）血行转移：发生较晚，常见部位是肝、肺与胸膜、骨骼、肾及肾上腺等。,18,优选分析,食管癌淋巴结转移示意图,颈段食管癌,胸上段食管癌,胸中段食管癌,胸下段食管癌,19,优选分析,三、临床表现Clinical Situ
6、ation,20,优选分析,早期表现,1. 胸骨后烧灼感 2. 异物感 3. 轻度梗噎感 4. 可无症状,21,优选分析,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2. 食管返流 3. 胸背疼痛 4. 体重进行性下降,22,优选分析,晚期表现,1. 侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血 2. 神经受累：声音嘶哑 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白血症 4. 远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏、骨骼等,23,优选分析,四、诊 断Diagnosis,24,优选分析,1.病史 2.X线食管钡餐检查 3.食管拉网检查 4.内窥镜检查 5.胸部CT检查 6.食管超声内镜检查 7.B超检查,25,优选分析,正常食管X线
7、表现,26,优选分析,早期X线表现,1.局限性粘膜皱襞增粗、迂曲或中断 2.局限性管壁僵硬 3.小的充盈缺损 4.小的龛影,27,优选分析,中晚期X线表现,1.局限性粘膜皱襞中断、破坏或消失 2.管腔较大充盈缺损 3.管腔狭窄严重，上段食管扩张明显 4.管壁僵硬，蠕动消失 5. 较大的龛影（环堤）,28,优选分析,髓质型食管癌,29,优选分析,溃疡性食管癌,30,优选分析,食管拉网(Net-balloon),特点： a.简便（可用于普查） b.早期癌阳性率高90% c.分段拉网,31,优选分析,内窥镜检查(Endoscope),目的： 了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物 特点：
8、a.直观 b.可以活检 c.早期癌阳性率高80%,32,优选分析,胸部CT检查,33,优选分析,胸部CT检查,邻近器官受侵时CT阳性表现： 气管、支气管受侵 主动脉受侵 心包受侵,34,优选分析,气管受侵,突入气管,气管,食管,35,优选分析,Takashima (1991) 三角法 在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形的脂肪间隙 若此间隙消失，表示胸主动脉受侵,椎前三角,食管,主动脉受侵,36,优选分析,椎前三角,食管,35,35,37,优选分析,主动脉受侵,120,椎前三角消失,气管分叉,食管,主动脉,38,优选分析,正常情况下CT检查时，食管和心包间有脂肪线存在,而病灶层没有脂肪线，且有
9、局限性心包增厚及无其他原因解释的心包积液，正确率约95%,心包受侵,39,优选分析,一般淋巴结增大定为转移的标准是长径10mm； 食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结诊断标准应定为长径5mm,CT在食管癌N分期上的应用,40,优选分析,41,优选分析,病理所见(低倍),腔内超声所见,说明: 对非手术病例的TNM分期非常困难. 最难的是T分期 对T分期最好的是腔内超声,超声内镜(Ultrasonic Endoscope),42,优选分析,PET-CT(Positron Emission Tomography),43,优选分析,PET-CT,44,优选分析,说明： 左图中红色箭头所示黑色高浓聚灶为肺门
10、淋巴结。,PET-CT,45,优选分析,说明： 白色箭头所指为气管前腔静脉后淋巴结（转移灶）。 蓝色箭头所指为食管癌原发灶。,PET-CT,46,优选分析,五、鉴别诊断Differential Diagnosis,47,优选分析,1. 慢性食管炎 2. 食管静脉曲张,早期食管癌（无吞咽困难者）,48,优选分析,中晚期（有吞咽困难者）,贲门失迟缓症,食管良性狭窄,食管其他恶性肿瘤,49,优选分析,六、分期Staging,50,优选分析,51,优选分析, TX：原发肿瘤不能测定 T0 ：无原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1 ：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 ：肿瘤侵及肌层 T3 ：肿瘤侵及食
11、管纤维膜 T4 ：肿瘤侵及邻近器官,T (Tumor 原发性肿瘤) 分级标准,52,优选分析,53,优选分析, Nx：区域内淋巴结不能测定 N0 ：无远处转移 N1 ：有区域淋巴结转移,N (Node 区域淋巴结) 分级标准,54,优选分析, Mx：远处转移不能测定 M0 ：无远处转移 M1 ：有远处转移 颈段和胸上段食管癌 M1a：颈淋巴结转移 M1b：其它远处转移 胸中段食管癌 M1a ：无淋巴结肿大 M1b ：非区域淋巴结和（或）其它远处转移 胸下段食管癌: M1a ：腹腔动脉淋巴结转移 M1b ：其它远处转移,M (Metastasis 远处转移) 分级标准,55,优选分析,食管癌TN
12、M分期标准,56,优选分析,七、治 疗Treatment,57,优选分析,治 疗 方 法,手术治疗 (Operative Therapy) 放射治疗 (Radiotherapy) 化学治疗 (Chemotherapy) 其他 (Others),58,优选分析,综合治疗原则,颈段食管癌首选放疗，中下段食管癌首选手术。,59,优选分析,手 术 方 法,根治性手术(Radical surgery) 食管切除长度至少应距肿瘤上、下缘57cm 姑息性手术(Palliative surgery) 食管分流术 食管腔内置管术 胃或空肠造口术,60,优选分析,61,优选分析,62,优选分析,食管癌手术适应症,
13、0、I、IIA、IIB和III期（T3N1M0）的食管癌患者 放疗未控或复发者，估计局部病变可以切除，且无局部外侵症状（顽固性胸背部疼痛、声音嘶哑或刺激性呛咳）或远处转移者 全身情况良好，age70y,63,优选分析,食管癌手术禁忌症,全身情况较差 恶病质者 III期晚（T4N任何M0）和IV期的食管癌患者 重要脏器有严重并发症无法耐受手术者,64,优选分析,1.吻合口瘘：多发生在术后510天，最严重并发症 2.肺部并发症：以肺部感染较为多见 3.乳糜胸 4.其它：吻合口狭窄、血胸、气胸、脓胸等,术后常见并发症,65,优选分析,放射治疗(Radiotherapy),66,优选分析,放射治疗的基
14、本原理,高电压放射光束聚焦肿瘤部位,67,优选分析,放射治疗(Radiotherapy), 根治性放疗 (Radical Radiotherapy) 姑息性放疗 (Palliative Radiotherapy) 术前放疗 (Neoadjuvant Radiotherapy) 术后放疗 (Adjuvant Radiotherapy) 腔内放疗 (Endobronchial Brachytherapy),68,优选分析,根治性放疗适应症,一般情况好，病变比较短( 7cm) 病变处狭窄不明显（能进半流质） 无明显的外侵（无明显的胸背疼痛，CT提示未侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官） 无锁
15、骨上和腹腔淋巴结转移（包括CT无明显肿大的淋巴结） 无严重的并发症,69,优选分析,食管穿孔（气管食管瘘或可能发生食管主动脉瘘） 食管完全梗阻 食管活动性出血或短期内曾有大出血 严重内科杂症或恶病质者 症状明显且多发远处转移,根治性放疗禁忌症,70,优选分析,适应症： 病变范围大于10cm 梗阻严重，只能进水或滴水不入者 已有区域淋巴结或远处转移或声带麻痹者 复发病例 禁忌症： 严重内科杂症或恶病质者 食管穿孔,姑息性放疗,71,优选分析,X线模拟定位法,72,优选分析,三维适形放疗 （等中心照射）,73,优选分析,TPS (Treatment Planning System),74,优选分析
16、,照射野的长度通常为肿瘤上下缘各放 3 5cm。,75,优选分析,照射剂量： 一般根治性放疗剂量为60 70 Gy/6 7 w 姑息性放疗剂量为50 Gy/5 w 分次方法： 一般为常规分割放疗：1次/天，5次/周 也可用加速分割或后程加速超分割放疗，但目前疗效不确定。,放 疗 方 法,76,优选分析,A 病变的早晚 （原发肿瘤的浸润深度） 病变长度， 10cm的预后差 有一定的扩张度，表明肿瘤浸润不深或非全周性浸润 B 食管癌的放疗敏感性 腔内型和蕈伞型较其他类型敏感 鳞癌较腺癌敏感 C 淋巴结转移情况,影响放疗预后的因素,77,优选分析,优点： 放射源表面剂量高，深度随剂量增加急剧下降，因
17、而对周围组织损伤小，病变区域剂量高 缺点： 肿瘤深度剂量不足，特别是肿瘤很大时（最大浸润深度 2.0cm）,腔内放疗,78,优选分析,后 装 近 距 治 疗 施 源 器,79,优选分析,最有效的药物为顺铂（DDP）、氟尿嘧啶（5-Fu）和紫杉醇（Taxinol）。临床一般常采用两种或两种以上联合化疗方案。 一线化疗方案：DDP+5-Fu 、Taxinol+DDP (TP)和多西紫杉醇(Docetaxel)+DDP+5-Fu等 二线化疗方案：甲氨蝶呤（MTX）、长春瑞宾,化 疗(Chemotherapy),80,优选分析,适用于II、III期食管癌患者 颈段或上段食管癌术前放疗 TD 50Gy，
18、中下段食管癌术前放疗 TD 40Gy。同步化疗以DDP为主。 意义：可缩小肿瘤，降低癌细胞的活力，消灭周围亚临床病灶，闭塞肿瘤周围小淋巴结，减少粘连，从而提高肿瘤的手术切除率，降低局部复发和减少转移，达到提高生存率的目的。,术前放化疗,81,优选分析,术后放化疗,意义：以预防为目的。根治术后LN(+)者放化疗可提高生存率。术后常规的放化疗能降低放疗部位的复发率及远处转移率。 放疗部位：双锁骨上区和全纵膈（包括胃左贲门旁淋巴结） 多采用前后对穿垂直照射和（或）斜野照射。放疗剂量TD 60Gy/6w，局部小野可加到TD 70Gy/7w,82,优选分析,其他治疗方法,介入治疗：选择性动脉灌注化疗 生物治疗或免疫治疗：IL-2（处于研究阶段）,83,优选分析,八、预 后Prognosis,84,优选分析,预 后,食管癌预后与病变的长度、食管浸润的深度和淋巴结侵犯情况有关。 中位生存期 (Median Survival Time)： 1年 5年生存率 (5-year Survival Rate)： 5% 10%,85,优选分析,谢谢！,86,优选分析,