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1、医院感染管理制度12020 年 4 月 19 日文档仅供参考医院感染管理制度一、为认真贯彻 、 、 以及 xx 省医院感染管理的有关规定 , 医院成立医院感染管理委员会 , 全面领导医院感染管理工作。二、建立健全我院医院感染监控网 , 以住院病人和院内工作人员为监测对象 , 统计医院感染发病率 ; 严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度 , 定期或不定期进行核查。三、感染管理科定期或不定期深入各科室 , 做微生物学监测 , 督促各科室搞好医院感染管理工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查 , 督促各科室如实登记上报院内感染病例 , 使漏报率 10%。五、分析评价
2、医院感染病例报告资料 , 及时采取有效措施 , 减少各种感染的危险因素 , 降低感染率 , 将院内感染控制在 10%以内。22020 年 4 月 19 日文档仅供参考六、经常与检验科密切合作 , 了解我院病原微生物的检测以及耐药情况 , 为临床合理使用抗生素提供科学依据 , 建立临床合理使用抗生素的管理办法而且不定期检查督促实行。七、加强医院感染管理的宣传教育, 提高医护人员的监控水平。八、协调全院各科室的院内感染监控工作 , 提供业务技术指导和咨询; 加强医院感染的业务培训 , 做好技术指导工作。九、加强医务人员的医疗护理实践管理 , 预防医务人员的感染 , 加强职业防护教育 , 提高防护意
3、识 , 做好自我防护。十、出现医院感染流行或暴发趋势时 , 采取相应的控制措施积极控制。医院感染培训制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。二、职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动;32020 年 4 月 19 日文档仅供参考四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动 ; 对新进人员进行岗前培训与考核, 培训时间不少 3 学时。五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习 ,
4、 经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会 , 不断进行知识更新 ; 不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座 , 探讨当前医院感染发展的新动向。六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习1 学时 , 根据各科室的医院感染发生情况和特点, 时间不少于提出有针对性的可行的措施, 降低本科室的医院感染发病率。七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训开展讲座与学术交流 , 反馈医院感染监测的现状。,八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题, 针对薄弱环节再进行有针对性的培训。九、积极开展预防医院感染的学术活动 , 鼓励全院医护人员撰写医院感
5、染方面的学术论文踊跃投稿 , 加强我院与国内外的学术交流。医院感染病例监测与报告制度42020 年 4 月 19 日文档仅供参考一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测 , 以掌握我院医院感染发病特点 , 为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照 进行初步诊断 , 及时进行病原微生物检测 , 而且保证感染病例病原微生物检测率 50%。三、明确诊断后, 由经治医生于24 小时内报告医院感染管理科, 同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称 , 而且认真填报”医院感染病例报告卡”和”医院感染个案调查表”。四、感染管理科于每月20 日后到各临床科室
6、收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例 , 尚需按 的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断 , 主管医生报告科主任 , 会同该科”医院感染管理小组”一同讨论 , 并作进一步的分析及检查 , 作好讨论记录 , 讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、小组讨论尚不能认定的 , 须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会 , 由委员会研究、分析 , 最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求, 认真填写”医院感染病例报告卡”和”医院感染个案调查表”、”医院感染个案登记表”。 ”医院感染个案登记表”作为病历的组成部分 , 列病历最后一页。52020 年 4 月 19 日文
7、档仅供参考九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一 , 纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容 , 实施目标考核。十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室 , 每季度写出分析报告 , 并进行效果评价 , 提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。洗手制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照”六步洗手法”清洁洗手 :( 一) 直接接触病人前后 , 接触不同病人之间 , 从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时 , 接触特殊易感病人前后 ;( 二) 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后, 接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;( 三) 穿脱隔离衣前后
8、, 摘手套后 ;( 四) 进行无菌操作前后, 处理清洁、无菌物品之前, 处理污染物品之后 ;( 五) 当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位, 如指甲、指尖、指甲缝、指关节等, 洗干净的手不得配戴饰物。62020 年 4 月 19 日文档仅供参考三、医护人员使用肥皂洗手时 , 必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。四、医护人员手无可见污染物时 , 能够使用速干型手消毒剂 ( 如 : ” 杰雪”消毒液 ) 消毒双手来代替洗手。五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒:( 一) 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;( 二) 出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;( 三) 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;( 四) 双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后 ;( 五) 需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后 , 应当先用流动水冲净, 然后使用手消毒剂消毒双手。七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套 , 戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。门诊消毒隔离制度72020 年 4 月 19 日