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1、第二讲 麻黄汤及其临床问题,原文 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。(3) 太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。(35) 太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 (36) 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。 (37) 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。 （51） 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 （52） 太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。 (46
2、),太阳伤寒证-麻黄汤证,太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。(47) 伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。 (55) 咽喉干燥者，不可发汗。(83) 淋家，不可发汗；发汗必便血。(84) 疮家，虽身疼痛，不可发汗；汗出则。(85) 衄家，不可发汗；汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴，不得眠。(86) 亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。(87) 汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。(88) 病患有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。 (89),重点 身痛、无汗、脉浮紧、麻黄、杏仁 疑点 1、脉浮数（脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52) 2、去上沫 3、麻黄常变之用 释义,三大特
3、征,身 痛,无 汗,脉浮紧数,寒闭肌表卫阳内郁营卫滞涩,方解,两个药对配伍,麻、桂（相符相成、辛温发汗）,麻、杏（相反相成、宣降肺气）,析疑 1、太阳伤寒证脉能否浮数？ 假病案例(发烧39度，脉浮紧) 内科学感冒例 2、去上沫的机理何在？ 陶弘景：令人烦 张锡纯：含有发表之猛力 柯韵伯：止取清阳发腠理之意,3、麻黄常变之用： 麻黄药用常法 发汗：解表邪（麻黄汤）、开鬼门（麻黄连翘赤小豆汤） 平喘：麻杏甘石汤、射干麻黄汤、小青龙汤等 利水：开提肺气,通调水道（大、小青龙汤） 宣阳：胸肺之阳麻黄升麻汤 肢体之阳阳和汤 肤表之阳麻黄汤 麻黄利水之变法思维 麻黄味辛当升为何反能利水？（开提与肃降的关系
4、） 麻黄利水与云苓、猪苓有何不同？（宣肺与淡渗、间接与直接的关系） 临床什么情况下当用麻黄利水（就病而言：皮水、溢饮、肺水；就治而言：淡渗不效当开提肺气，提壶揭盖）,临床应用 1、刘惠民治毛主席感冒案（麻黄汤治案） 2、脑瘤术后水肿案（麻黄汤治案） 脑瘤术后患者，周身重度水肿，神志时清时昧，胸中憋闷异常，行气管切开术吸痰，大量西药利尿水肿仍然不退，舌淡胖苔白厚。邀余会诊，余将原服的补中益气汤改为麻黄汤加车前子。在场诸医质疑之，余答曰：宣降肺气，通调水道。一剂小便增，二剂神志清，三剂胸闷除。继用二陈汤合五苓散温阳健脾，祛痰利水以善后。 辨治思维提示：打破麻黄发汗平喘的药用框框，突破麻黄汤专治伤寒
5、外感病的惯性思维提壶揭盖，下病治上，上病治下。,3、前列腺癃闭案（加麻黄、黄芪治案） 一老年前列腺肥大，小便点滴，勉力而为。久治疗效不好。余同学电话求 方，讯知原方为清热解毒，利水活血，软坚散结。便告云在原方的基础上加麻黄、黄芪试试。不料服药数剂，排尿有力，小便渐畅，前列腺仍然肥大，但症状改善明显。同学讯问其理，告云:加麻黄、黄芪，一宣肺，一补肺，提壶揭盖而已。 4、史载之紫苑治蔡京便秘案 辨证之理提示： 下病治上，腑病治脏（整体观念） 水之上源与水之下源的关系； 气和水的关系； 脏和腑的关系；,太阳伤寒兼证-大青龙汤证,【原文】 太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主
6、之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。(38) 伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 （39） 发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63) 下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。 （162）,重点 1、烦躁 2、麻石配伍 疑点 1、太阳中风 2、青龙之义 3、麻石配伍之治,释义,伤寒三大主症,身痛 无汗 脉浮紧,寒闭肌表,兼症：烦躁,寒郁卫阳，阳郁化热、热扰心神,方 解,倍 麻 黄,大力开表，祛寒泄阳,加 石 膏,清宣郁热，烦躁自止,生姜、大枣,调和营卫,麻 黄 汤,外寒
7、内热,析疑 1、伤寒重证为何称太阳中风？ A、传统：寒中有风，风中有寒。 B、李克绍：风寒之阴阳，风为阳邪，中风示阳证； 寒为阴邪，伤寒示阴证。 C、传抄有误。 2、“青龙”取义治水？还是发汗？ 青龙主东方，东方属木，木曰曲直，宣发升腾，取龙升雨降， 宣发作汗之意。 临床应用 1、空调病案(大青龙汤治案) 辨治思维提示：煎服环节的重要性。 2、小儿肺炎咳喘案(麻黄汤加大黄治案) 辨证思维提示：上病下取。,3、麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤的病理演变是何关系？麻石配伍之治的意义何在？ 麻黄汤证（寒闭肌表，纯为表证，麻黄：3两，不用石膏） 大青龙汤证（寒闭郁阳，以表为主，麻黄6两，石膏鸡子大：4两）
8、 麻杏甘石汤证（阳郁化热，以里为主，麻黄4两，石膏半斤：8两） （1）由寒化热、由表入里的动态辨证 （2）麻黄石膏配伍的治疗学思维 A、药理相反相成（麻黄温散外寒，石膏寒清内热） B、药味相辅相成（麻黄助石膏宣透肺热，治上焦如雾，因势利导） （3）石膏清热之用的特点 A、表热（大青龙汤） B、肺热（麻杏甘石汤） C、气热（白虎汤）,为什么,辛宣 寒清,既能内清， 又兼外透,太阳伤寒兼证小青龙汤证,【原文】 伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40) 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。
9、(41) 【重点】 咳喘 干姜细辛五味子 【疑点】 1、见喘不治喘 2、去麻黄之疑 3、口渴的辨证,【释义】,外寒内饮 伤寒表不解（身痛、无汗、脉浮紧） 心下有水气 心下停饮干呕、舌淡、苔白 水寒射肺咳喘、痰多清稀 【方解】 麻黄配伍桂枝发汗解表（麻黄宣肺平喘、桂枝温阳化水） 干姜、细辛辛宣肺气 五味子酸收肺气 半夏祛痰降逆 芍药苦泄利水 甘草调和诸药,相反相成 调肺止咳,干姜祛寒通阳 细辛化饮祛痰,【析疑】,1、见喘为何不治喘？ 常法见喘治喘：麻杏甘石汤，桂枝加厚朴杏子汤 变法 喘不治喘，重在整体调节肺气，不在对症 用药治疗干姜细辛五味子配伍 为什么如此配伍治疗？ 寒凝水饮不去，则肺气不宣
10、肺气不得宣降，则喘咳不愈,治病必求于本,2、方后注为何均祛麻黄？ 存疑待考（求实的治学观） 怀疑仲景（科学的历史观）,3、服汤已渴者为什么反是佳兆？,常不渴（舌淡胖，苔水滑） 变或渴（气化失常，津难上承）,寒饮 之病,服 汤 已 渴 者,常辛燥伤津 变水饮乍化，津难上承,【临床应用】 胃病案(小青龙汤治案) 胃炎，呕吐大量清稀水，治胃诸药不效。 张岐山以吐青水，舌淡胖，治以小青龙汤获效。 辨证思维提示：突破治肺之方，治喘之方的线性思维。（仲景明示：心下有水气）,太阳病兼证葛根汤证,【原文】 太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。(31) 太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。(32) 【
11、重点】 1、项背强几几 2、葛根 【疑点】1、葛根汤组方 2、逆流挽舟之法,【释义】 太阳病重证：发热、头痛、肌肉酸痛 兼项背强几几：重遏经输，津液失布， 筋肉失养。 兼自利：太阳表邪郁闭过重 津液不能外散皮毛 被迫下趋大肠 轻度水泻,【释疑】,1、为什么不用麻黄汤加葛根？ 前提：太阳中风兼项背强几几（14条）治用桂枝汤加葛根。 推理：太阳伤寒证兼项背强几几，则当用麻黄汤加葛根。 ？,桂枝汤 加麻黄 加葛根,桂枝麻黄发汗解表治太阳伤寒证 芍药养血滋阴，活血通络 大枣、甘草补益气血，甘缓挛急,升津舒经治项背强几几,助葛根,结论： 葛根汤组方，既含麻桂治疗伤寒表证，又可强化项背强几几之治，显然比麻黄汤加葛根用药科学。由此可知桂枝加葛根汤中的桂枝汤亦不可单纯为但治太阳中风。,2、用解表剂葛根汤治疗自利是何道理？,病 因,表病影响脏腑（脾胃为营卫之源） 风邪直中脏腑 脏腑自生内风（如痛泻要方）,下 利,治 法,祛风解表 升津止利,逆 流 挽 舟,【临床应用】 女童胃肠型感冒（葛根汤加防风主治） 低热、鼻塞流涕、大便溏泻、肠鸣腹痛、苔白腻,胃肠气机逆乱 津液下趋内迫,下病以治上 解表以治里,