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保险从业人员资格电子化考试报名表姓 名出生年月照片（大一寸彩照）身份证号码性 别民 族学 历毕业学校考试类型销售 公估 经纪 通讯地址联系电话报名方式 个人 / 集体 报名单位：报考场次20 年 月 日 考试时间 ： ： 本人同意将本报名表的全部个人信息披露予中国保监会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用；并同意将相应资格证书的个人信息披露予上述机构指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。 申请人签名： 年 月 日 有关事项声 明 因故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年； 有（ ），无（ ） 因欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年； 有（ ），无（ ） 被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有（ ），无（ ） 申请人签名： 年 月 日 身份证复印件正面粘贴处身份证复印件反面粘贴处照片（大一寸彩照）照片（大一寸彩照）报考资料：有效期内的身份证原件及正反面复印件1份；学历证书原件及复印件1份（公估/经纪大专或以上）；近三个月内的大一寸彩色正规冲晒照片3张。（资料复印件粘贴在表格指定位置，学历贴在背面）