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1、中医方剂学学习笔记：寒下之大承气汤寒下主要适用于里热积滞实证，这是适用病证。大承气汤大承气汤用芒硝， 枳实大黄浓朴饶。 救阴泻热功偏擅， 急下阳明有数条。组成：大黄四两（酒洗），芒硝三合，浓朴八两，枳实五枚。大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治无形血药；浓朴治大满，枳实治痞，二味治有形气药。 热毒传入阳明胃府，痞、 满、燥、实、坚全见，杂证、三焦实热，并须以此下之。胃为水谷之海，土为万物之母。四旁有病，皆能传入胃府，则不复传他经矣。 陶节庵曰伤寒热邪传里，须看热气浅深用药，大承气最紧，小承气次之。这是这类治法的一个重点， 一类方。大承气汤它这个名称承顺胃气下行，通降下行了。它主治证候的病机分析，
2、历来主治证候是阳明腑实证，称它，阳明嘛，胃肠，胃肠属于腑，热实互结于胃肠。具体来说，热实互结在胃肠是阳明腑实证。从临床表现来看，前人经常用痞、满、燥、实四个症来概括它，所以这也成为它的一个证治要点。因为从主治来讲，大承气汤证的主治写了很多，阳明腑实证，热结旁流证，包括发狂、 痉病这些可以见到这个阳明腑实证者。虽然说阳明之为病，胃家实是也，是伤寒论对阳明病的一个纲领。胃家包括胃肠，有的时候用胃是广义的意思，中医用名词它是多义了。经常我们用的胃有广义、狭义等三种类型，用法。有的时候具体说到胃，胃主受纳，胃气上逆，这具体指的就是那个饮入于胃那个胃，受纳腐熟水谷那个胃，这就是很具体的了。有的时候，胃，
3、以胃概脾，有的是以脾概胃，那我们说肝心脾肺肾五脏系统中这个脾包括了脾胃。有的时候这个饮食消化功能很正常， 说这个人胃气挺强，这个胃就包括脾。有最广义的胃，中医学经常也用，并不是直接指消化功能，而是指的一种生机活力。一看这个人面色红润，但是又明润含蓄，脉来从容和缓，说有胃气。内经说：“有胃气则生，无胃气则死，白如豕膏者生，白如枯骨者死”，白如枯骨就是没胃气，像豕膏就是说还有光泽，明润，那这个就是有胃气。 这个胃气是指的生机活力， 包括望诊，包括诊脉，胃气都是生机活力的反应。 那这是跟具体脾胃的受纳运化，消化功能这个是没有直接联系，整个概括人体的一种生机活力。所以我们像伤寒论概括阳明病，胃肠它用胃
4、家，胃那一家，胃家实是也，这个胃概括了肠。有时候一词多义了。胃家那家子这是包括肠，胃家实，不是你西医做了溃疡病手术的那个胃。所以这个概念就是说，初期学习很多这个病位上用热实互结胃肠，实际上阳明腑实以肠为主。它作为病机分析， 证候表现里热实互结以痞满燥实这四个字作为它证候的特点。所谓的痞是自觉症， 满是他觉症，过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒，说“心下痞，按之濡”。“按之濡”就是没有抵抗感，完全是一种自觉症状，是一种闷塞不舒，按下去仍然是软的，是一种自觉症状。病人主诉讲出来。满那就是脘腹胀满，按之有抵抗感，那就是他觉症状。比较起来，医生诊断的时候他就有一种抵抗感，他
5、觉症状，不是纯属自觉症状，这两个有区分的。 由于初次读到方剂， 学到方剂的同学有的时候一会痞一会满，弄不清了。这满过去分得更细了，左右攻撑作胀，上下攻撑作满。有抵抗感，他感觉左右很厉害，往往叫胀，上下作满，现在没有这样强调了。反正都是气滞，都是有抵抗感的他觉症状，以前胀满都还分，但现在痞和满应该分清了。燥指的燥伤津液，燥伤津液，首先就反应在肠中有燥屎，热实互结，是热和饮食糟粕这些互结，灼伤津液，使得这糟粕成为燥屎干结不下，主要形容其燥，津伤，舌苔黄燥，也是严重的。黄燥、焦黑都是指津伤的程度。热越重越津伤，体现出热邪和津伤的程度。痞满燥实的实，主要反应两个，一个大便秘结不通，一个腹痛拒按，脉实有
6、力是佐证。佐证说明它正气不虚，因为正气虚了，单纯泻下不行了，要攻补兼施。所以痞满燥实四症俱全是大承气汤证的证候特点。这个是热实互结于胃肠这个主治。热结旁流证，表面上看起来，是下利清水，色纯青，其气臭秽，但是关键的这个鉴别诊断，脐腹疼痛，按之坚硬有块，而且往往脉实有力的。当然这是指的它没有伤津耗气， 没有到邪实正虚这种程度了。热结旁流证是燥屎热实互结胃肠，但是热邪那作为仲景的伤寒论这个热还是外来的，太阳到阳明。如果胃肠没有燥屎，那是以阳明经热为主，表现有燥屎，它可以造成热实互结了。那热邪，邪迫津液，热邪逼迫津液下泄， 随着燥屎形成， 那热邪逼迫津液从热实互结那个结，燥屎的旁边流下，热邪逼迫。这个
7、时候，下利清水，色纯青，这种伤阴更快，很快可以出现心神病变，或者筋脉失养，或者动风，或者热实内陷心包这类， 窍闭神昏这类可以出现。 所以说热结旁流证是很重的，到这个阶段，一般来说，损伤气阴很快，本质上还是热实互结。至于下利清水，这个是表面现象。用大承气汤治疗热结旁流证，泻下热结之后就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因。热实互结去掉了，那是一种“通因通用”的典型，所以往往通因通用解释用这个作例子。所以热结旁流证用大承气汤治疗是热结是本质，旁流是假象。以大承气汤治疗热结旁流属于通因通用的一个治法。热厥证，它是由于热实互结在内，那清阳不能布散四肢。因为我们说脾胃升降，是人体升降的中枢。脾主四肢，清阳实
8、四肢，如果热实互结阻滞气机，阳气不能布达四肢，就出现真热假寒，里边热实互结很重，但是四肢特别是远端手足可以发冷，发凉，那这个是真热假寒证。治疗方法仍然攻下热实互结，气机通畅，阳气布散，热厥可以恢复，这种方法属于寒因寒用。第一个寒因表面假象是寒，可以手足逆冷；寒用用大承气汤，寒凉药，寒因寒用的一个典型了。痉病，是由于热盛伤津，筋脉失养，特别是像热结旁流这些伤耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脉失养。发狂是指的热扰心神，胃肠实热上扰心神，这也是阳明腑实证发展过程中常见的。大承气汤用来治疗急腹症， 它作为基础方，用来治急腹症，特别是肠梗阻一类，单纯性肠梗阻一类。过去是遇到肠梗阻就要动手术， 现
9、在国外还是这样，有很多可以避免手术，像单纯性肠梗阻，有些麻痹性肠梗阻那个是肠梗阻当中占比例很大的，可以避免做手术。 像热厥痉病发狂这一类， 热扰心神严重的神昏，快的大便不通，肚子胀起来，当你年龄大了，没有人敢做那手术。看到一个老太太，送到医院，胀起来，四个小时就不治了，那来起来很快。中医学有它的一个优势，在这个方面。所以那个时候中西医结合治急腹症也是一个很重要的成果。这个方从功用来看， 它是属于泻下热结中间的峻下方。峻下也就是说，泻下力量较强。从方解来说，它这四味药我们可以把它理解作痞满燥实四症， 刚好一个药对一症。 简单来说，大黄泻实，芒硝软坚，枳实消痞，厚朴除满。正好这四个药针对这方面。当
10、然它是协同了。简单进行理解就这样了。 大黄苦寒通降的， 实热互结主要靠它荡涤泻下。芒硝是咸寒的，咸寒，润燥软坚，增强大黄的泻下作用。厚朴，下气除满，下气，行气下气，消除胀满。枳实，也是行气药，行气消痞。它不痞满燥实四症吗？四个药对待了。用法方面，这个方很讲究。大黄后下的，芒硝溶服，厚朴、枳实是先熬的。因为它要保证它的攻下力量强，大黄后下，像伤寒来苏集总结：“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行。”气锐而先行，气钝而缓行就是说，越熟的越走在后面，当然这四个药，大黄后下，芒硝溶化服的，所以走在最前面是哪个？是芒硝。因为它煮都不煮，仅跟着是大黄，最后还是厚朴、枳实。这种服法，它还是跟兵法上的一样，打仗一样
11、。主要是要攻下实热互结，还有燥屎。所以为什么大黄不走在最前头？芒硝像个先锋官一样，润燥软坚散结， 把它燥屎先化开，然后大黄是君药，是元帅，一鼓作气推下来。那推荡下来以后，热实互结通了，厚朴、枳实当然能够助它推荡，同时能够行气消痞除满，消除症状，打扫战场，就像用药如用兵一支队伍一样的。这虽然是四个药，不多， 发挥作用的层次通过这服法的不同体现出来。这是大承气汤的方解以及它的一个服用方法。先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝是溶服的。在运用里边，辨证要点作为大承气汤，痞满燥实四症俱全了，它是峻下的，也是这类寒下的一种代表。用它，因为攻下属于峻下，所以一般体虚要慎用，或者攻补兼施。用这个方中病即止，通了就
12、要停用，哪怕积滞没有都攻掉，只要通了，就要停用，继续用要换方。你后面应该采取，即使还需要攻下，都应该或者清下， 或者缓下一类的，而且要照顾正气。 泻下之余，定无完气了，对于正气损伤也是明显的。这是这个方的一个运用。从大承气汤演变到小承气汤、调胃承气汤，以及现代中西医结合治急腹症所配的复方大承气汤，形成了一个系列， 特别是三承气汤是作为大承气汤这个系列里不可分割的组成部分，所以下面我们就讨论附方。小承气汤也是伤寒论的方。小承气汤朴实黄，谵狂痞硬上焦强。益以羌活名三化（汤，）中风闭实可消详。组成：大黄四两，浓朴二两（姜炒），枳实三枚（麸炒）。热在上焦则满，在中焦则硬，胃有燥粪则谵语，不用芒硝者，恐
13、伤下焦真阴也。用承气治二便， 加羌活治风，中风体实者可偶用。 然涉虚者多，不可轻投。它（的）主治证候，我们根据大承气汤主证来对比。大承气汤是痞、满、燥、实四症俱全，即使它可以用于热结旁流证，或者热厥、痉病、发狂，这些都是属于在热实互结基础上发生的，热实互结在大承气汤证里面，相对是重证，所以要峻下热结。小承气汤证是轻下热结，在伤寒论里形容小承气汤证，说它有一个特征是初头硬，后必溏，大便秘结，大便不好解，开始是硬的，后面会软的，这和大承气汤那种燥屎的特点，燥屎、燥结特点就不同，说明它燥结不甚，而是痞、满、燥、实四症当中燥症不剧，而是热实互结轻证，热实互结阻滞气机这是有的，痞满这是有的，当然也不是很
14、重。所以从病机和大承气汤比，它具有痞、满、实而不燥，临床燥屎内结，燥实不重，所以有大便秘结现象，往往有初头硬，后必溏这个特点，这是小承气汤治疗的一个方面。如果说用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重。痢疾一般是湿热，湿热郁滞肠道，搏结气血造成的， 作为它有湿热积滞，而且这类属于较轻的，用小承气汤能够攻下积滞，它虽然轻下，反能够攻下积滞。热毒搏结气血，大黄也能够起到通因通用，清热解毒，解除热毒的作用。所以这个小承气汤用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，因为里面有调气和血的成分，体现通因通用的思想。这里也就是异病同治在主治方面的体现。小承气汤和大承气汤比较， 大黄量是没变，厚朴量减少了，只剩四分之一，枳实
15、也减少了，而且大黄又不后下，那这个方泻下作用就缓和得多，叫它轻下热结。后世有很多方剂利用小承气汤作为一个基础方， 经过配伍也经常用于兼有热实互结的证候，所以这个方既是大承气汤衍生出来的加减方，又成为一类病证的热实互结不甚的这一类的基础方。调胃承气汤也是伤寒论上承气系列里面一个很有名的方调胃承气硝黄草， 甘缓微和将胃保。不用朴实伤上焦，中焦燥实服之好。组成：大黄（酒浸）、芒硝各一两，甘草（炙）五钱。用甘草甘以缓之，微和胃气，勿令大泄下。不用浓朴、枳实，恐伤上焦氤氲之气也。它这个方组成是大承气汤去掉厚朴、枳实，加上甘草。从这个煎服法来讲，那这个方是大黄和甘草同煎，甘草能够缓和药性，遇寒可以缓其寒，
16、遇热可以缓其热， 和大黄同煎大大地缓和了大黄的清热泻下作用，芒硝溶化服，整个方体现了一个缓下的思想，体现缓下。调胃承气汤名称叫调胃，那实际上调胃，就是和胃的意思，通过清热通下和胃，一个是使胃气下行，恢复下行，一个能够通过畅通腑气，畅通胃肠腑气使上部之热下行，所以这个方常用来起到釜底抽薪的作用，它也是常用来作为缓下热结的一个基础方。后世运用这个基础方来配伍，往往在两种情况下，一种情况有大便燥结，但是阻滞气机不明显，所以从痞、满、燥、实四症来讲，气滞造成的痞、满不明显，这种情况清热泻下用调胃承气。还有一类用调胃承气是上部有热，特别是胃脘以上，胸膈，甚至于包括头面咽喉，上焦有热用这个方它可以起到以泻
17、代清、釜底抽薪这个作用，起到这个作用，所以后世在这个方面用得反而多些。比如像有血热上冲，吐血、衄血等等，用这个方釜底抽薪，还能引热下行，那是从治上通过治下来体现了。所以这个从主治来讲， 说它阳明病胃肠燥热证， 这个胃肠燥热证没有谈到它一定有没有大便不通， 可以用于大便不通，没有大便不通这个也能用，就是上部热盛，它引热下行。比如上部口渴心烦，而且阵阵发热，像这种就反映了上部的热。胃肠有热，热性升散，造成了比如发斑、吐衄，口齿、咽喉肿痛这类的病，就用它来引热下行，釜底抽薪。当然作为阳明腑实证比较轻， 这个热实互结阻滞气机不明显的，腹中可以有一些胀痛，但是不是痞、满、胀、痛很重，那也可以用这个方缓下
18、热结。所以这三个方，一个峻下，一个轻下，一个缓下，针对性各有不同，以痞、满、燥、实四症俱全的大承气汤证作为参照，通过比较体会这三个的不同。复方大承气汤更有复方大承气， 大承气加桃芍菔；能泻腑实消胀满，可治急性肠梗阻。组成：厚朴（ 15-20 克） 炒莱菔子（ 15-30 克） 枳壳（ 15 克）桃仁（ 9 克）赤芍（ 15 克） 大黄（ 9-15 克） 芒硝（ 9-15 克）它是中西医结合治疗急腹症期间的成果。从精神来讲，就考虑到大承气汤泻下阳明腑实， 这是用多少年都是确有成效的，但是针对像肠梗阻，单纯性麻痹性肠梗阻这一类，如果延误时间长一点，可以有这种气机阻滞，热实互结阻滞气机，气滞导致血瘀
19、，也就是说，这个是很多肠梗阻形成坏死的很重要原因，所以在大承气汤基础上加了活血行气的力量， 桃仁、赤芍是在活血化瘀当中疗效确凿又药性比较平和，加莱菔子，既能行气，畅通腑气，侧重在降气，同时莱菔子还可以导滞，消积导滞，所以这个方在上世纪六十年代到七十年代用得很多。这三个承气的比较，主要从组成、功用、用法、主治证候。当然大承气汤为参照标准。如果说气滞不明显，热实互结较轻，或者说热邪郁于上部为主，要使它引热下行，以泻代清，可以用调胃承气汤。调胃承气汤很重要的特点，那就大黄和甘草同煎，芒硝溶化，这体现的功效是缓治。小承气汤，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎，起到轻下热结的作用，用于阳明热结轻证。所以这三个承气汤的比较是大承气汤为代表的这个寒下法的一个重点。 但是现在一般这类方要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实导致肠道血瘀组织坏死，有这个作用，所以从这种配伍，除了大黄也能作用到血分， 照顾到血分，但是加了像赤芍、 桃仁这些，通畅血行，在这个方面更好。