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1、.工程代码：送样日期：年月日抽样地点：工程名称使用部位生产厂 / 产地 / 操作套筒尺寸种类名称牌号 / 结构 / 方法接头形式标号 / 等级规格 / 尺寸 / 型号质量证明书 / 套筒检验号者外径长度锥度砼（砂浆）配合比出厂 / 成型日期进厂 / 试配日期养护条件代表批量取样数量配合比编号水泥砂石水外加剂掺合料方体 表面平整结疤或折叠锈蚀 裂缝 粉状 杂物 颗粒状 裂纹采用标准样品状态单位抽 样 人委 托 人电话委托日期（用表示）其他：抽样委托检验项目：（所检参数前中用表示 ）蒸压加气混凝土砌块 ：抗压强度 干密度预拌砂浆： 凝结时间 保水性 抗压强度水泥： 安定性胶砂强度凝结时间细度拉伸粘
2、结强度砂子： 颗粒级配含泥量泥块含量堆积密度粉煤灰砖 ： 抗压强度 抗折强度石子： 颗粒级配含泥量泥块含量针、片状含量土（石屑）：干密度聚氨酯防水涂料： 拉伸强度断裂伸长率钢筋（材）原材： 尺寸偏差重量偏差 拉伸试验 弯曲试验不透水性低温弯折性化学试验最大力下总伸长率撕裂强度钢筋（材）焊接： 拉伸试验弯曲试验高分子防水片材： 拉伸强度拉断伸长率钢筋机械连接：拉伸试验残余变形不透水性低温弯折性混凝土： 抗压强度 抗渗性能撕裂强度砂浆： 抗压强度.见证烧结普通（页岩）砖：抗压强度轻集料（混凝土）砌块：其它检验项目 ：抗压强度 密度等级见证单位烧结空心砖（空心砌块） ： 抗压强度烧结多孔砖： 抗压强度防水卷材： 拉力 延伸率 低温柔性 耐热性 不透水性（章）见证人收 样 人检验单位天津市静海县腾飞建筑工程试验室联系电话检验编号天津市建筑工程质量检测中心监印.