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房产抵押项目信息采集表申报时间： 年 月 日 温馨提示：若贵司确有真实融资需求，请务必认真填写。房产融资概况抵押物名称抵押物位置 ( 省 ) ( 市 ) ( 县 )建筑面积（）评(预)估总价（万元）抵押物现状详细说明已取得证照证照编号用途面积（）起始日期截止日期土地证房产证企业公司项目概况公司名称公司住所 ( 省 ) ( 市 ) ( 县 )法定代表人 实际控制人公司类型注册资本（万元）实收资本（万元）成立日期股权结构股东名称出资额出资比例股东(1)股东(2)股东(3)总资产（万元）民间借款（万元）长期投资（万元）总负债（万元）短期贷款（万元）长期贷款（万元）固定资产(万元）或有负债（万元） 资产负债率公司简介资金计划贷款金额（万元）贷款成本贷款期限到帐时间资 金用 途抵押物现状该抵押物租赁期限租赁到期时间年租金收入有否有法律纠纷是否可办理它项权证周边同类房价预测实际价值(万元)市场均价（万元）抵押物查档状态正常 抵押 查封 扣押是否己办理过抵押己抵押额度办理难度和时间还款来源来源(l)来源(2)来源(3)详述第二还款 来源：重要声明：本申请表所填写的内容已准确无误的反映了本项目此次融资的基本情况，所述内容无虚构和重大遗漏，真实地体现了本公司在此次融资中的意愿和态度，可以作为此次融资行为的依据。法定代表人签字： 公司盖章： 申请单位： 年 月 日