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1、中医执业医师考试传染病学复习讲义：螺旋体病第一节钩端螺旋体病一、病原学钩端螺旋体二、流行病学( 一) 传染源1. 贮存宿主：多种动物可感染钩体并带菌，成为贮存宿主。2. 传染源主要为田间野鼠中的黑线姬鼠和家畜中的猪与犬。病人：排菌率低，带菌者少，人尿为酸性，不适宜钩体生存，作为传染源的可能性小。( 二) 传播途径：对人主要是间接接触传染。 带钩体动物将尿排出体外，污染周围环境，人接触这些污染物而受感染。侵入途径是通过皮肤，特别是破损的皮肤，其次为粘膜。( 三) 人群易感性： 人对本病普遍易感。从事野外工作者、青壮年等因暴露机会较多而发病率较高。病后可获得较强的同型免疫力， 但对不同型钩体仍然易
2、感。 疫区人群多有一定的免疫力，而新人疫区的人员的易感性高故发病率亦较高。( 四) 流行特征1. 地区分布本病分布甚广 ( 几乎遍及世界各大洲，以热带、亚热带为最多。我国仅西北地区未发现本病流行。 )2. 季节分布：主要流行于夏秋季。3. 年龄分布青壮年为主，农村儿童也不少。 ( 暴露机会多 )三、临床表现潜伏期714d。钩体病因感染的钩体型别不同及机体的反应姓差异，临床表现较为复杂多样。临床根据其表现的主要特点， 分为：流感伤寒型 ( 轻) ，肺出血型、黄疽出血型、肾功能衰竭型及脑膜脑炎型(重者)。( 一) 流感伤寒型即单纯败血症，其主要特点为：1. 发热：急起发热，多呈稽留热，体温高达 3
3、9C 左右，部分病人呈弛张热，少数有寒战。全身乏力显著，头痛明显。2. 肌肉疼痛：全身肌肉酸痛，以腓肠肌疼痛和腰背肌疼痛较突出。肢体软弱，甚至难以下床站立和行动。3. 结膜充血较明显，无炎性分泌物。4. 腓肠肌压痛轻重程度不一，重者拒压。5. 浅表淋巴结肿大与疼痛： 主要为双侧腹股沟或股淋巴结， 其次为腋窝淋巴结，轻度肿大，疼痛与压痛，质较软，局部无红肿，不化脓。也有无淋巴结肿现象者。6. 其他：可有咽部疼痛充血，软腭出血点，鼻出血。少数病人可有腹泻稀便或水样便，甚至脱水休克。肝脾可有轻度肿大，压痛与叩痛。病程一般 510 日，发热渐退而愈。( 二) 后期并发症少数病人在发热消退， 恢复后可出
4、现下列后期并发症：1. 后发热钩体病： 经治疗或自愈后 34 日，再出现发热， 38C左右，经 13 日而自退，此时并无钩体血症，不需抗生素治疗。2. 反应性脑膜炎 少数患者在后发热时或稍后出现脑膜脑炎症状与体征，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。3. 眼的后发症4. 闭塞性脑动脉炎 脑血管造影表现为脑基底部多发性动脉炎，血清钩体补体结合试验及显凝试验阳性。 可能为变态反应所致， 多数病人于治疗 l 一 2 个月后可恢复。【真题库】 23 岁，农民，因发热、头痛、全身酸痛、软弱无力一周于9 月4 日入院。当天起出现心慌、气促，体温39.6 。体检：面色苍白，腓肠肌压痛，心率124 次/分，呼吸3
5、6 次/分。肺部散在湿性啰音。血象：血白细胞计数9.0 109/L ，中性粒细胞0.76 ，淋巴细胞 0.24 。X 线摄片示：两肺纹理增多，有散在性点状阴影。本病例最可能的诊断是A.B. 支气管C.D.E.答案： D解析 :钩端螺旋体病早期以全身中毒症状为特点，主要为发热头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌疼痛及全身淋巴结肿大，持续13 周;四、实验室检查血清学试验常用显凝试验( 显微镜凝集溶解试验) 用暗视野显微镜观察，特异性和敏感性均较高。采用免疫荧光抗体、ELISA 法，以及 PCR法检测，已取得初步成果。【真题库】诊断钩端螺旋体病的血清学检查方法为A.B.C.D.E.答案： D五、治疗
6、( 一) 一般治疗 卧床休息，保证足够的水份和热量，做好护理，防止并发症。( 二) 病原治疗钩体对多种抗菌药物敏感，如青霉素类、庆大霉素 四环素等，国内常首选青霉素G。1. 青霉素 G对钩体病疗效很好。常用 40 万 U 肌注，每 6 小时一8 小时 1 次，至退热后3 日即可。一般连续治疗57 日。但其治疗首剂后发生赫氏反应者较多， 故有人主张青霉素 G首剂小剂量 ( 减为 5 万 U)肌注。赫氏反应：部分钩体病病人在接受青霉素 G治疗后发生病情加重反应。一般在首剂青霉素 G注射后 24 小时发生。( 表现为突起发冷、寒战、高热，甚至超高热，持续 0.5 2 小时，然后大汗，发热骤退，重者可
7、发生低血压或休克。 反应之后病情恢复较快。 但一部分病人在此反应之后病情加重，促发肺弥漫性出血，应予高度重视。 ) 赫氏反应的发生原因与抗生素使大量钩端螺旋体裂解，释放出内毒素有关。为了减少赫氏反应发生的可能性， 在选用青霉素 G治疗时，宜开始用小剂量，并采用分多次给药方案，如首剂为 5 万 U肌注， 4 小时后再肌注 10 万 U，再过 4 小时后才开始用 20 万 U一 40 万 U，每 8 小时 1 次，至退热后 3 日，疗程一般为 5 日 7 日。【真题库】用青霉素GA.B.C.D.E. 疗程 10答案： B【真题库】用青霉素治疗下列疾病的过程中，首剂肌注后可出现A.B.C.D.E.
8、败血症答案： C2. 庆大霉素剂量3. 四环素此外，红霉素、氯霉素、头孢菌素类等对钩端螺旋体病亦有良好疗效。( 三) 对症治疗1. 对高热者：可采用物理或药物降温， 对剧烈头痛者可用镇静药物，毒血症状严重者可用糖皮质激素，如地塞米松、氢化可的松等。2. 赫氏反应的治疗：及早采用镇静剂，如异丙嗪，氯丙嗪或苯巴比妥等 ; 及早采用氢化可的松静注或静滴 ; 加强物理降温。(24 题共用题干 )男，29 岁，3 天来发热、头痛、乏力、食欲减退，行走时小腿疼痛，伴有咳嗽。体检：体温39.8 ，面色潮红 , 结膜充血，视力正常，双侧腹股沟淋巴结肿大， 腓肠肌压痛明显，无脑膜刺激征及病理反射。肝肋下 1.5 cm。白细胞 12.7 109/L ，N 0.74 ，L 0.21 ，E 0.03 ，M0.02 。【真题库】 2. 对A.B.C.D. 血清出血热 IgME.胸部 X答案： C解析：患者参加水田劳动，腓肠肌痛，浅表淋巴结肿大，考虑为【真题库】 3.A. 青霉素 GB.C.D.E.答案： A【真题库】 4.A.B.C.疗程 2D. 每日只需用药 1E.答案： B解析：钩端螺旋体凝集溶解试验是钩体病的确诊实验，初始用青霉素 G