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1、临床执业医师外科学考点速记：颈部疾病1、甲状腺功能亢进的外科治疗(1) 分类：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。(2) 术前准备：目的使甲亢症状得到控制， 防止甲状腺危象发生，使甲状腺血供减少缩小变硬，保证手术的顺利进行和预防术后并发症。心理适当给予镇静剂和安眠药。准备术 前检 查颈部透视和摄片，了解气管有无受压；检查心脏有无扩大；喉镜检查声带功能；测定基础代谢率。药物准备降低基础代谢率，这是术前准备的重要环节。1、 碘剂：能减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬。但是一旦停用碘剂，甲亢症状会更严重，所以，不行手术者一律不用碘剂；2、先用硫氧嘧啶类药物者， 待甲亢症状得到基本
2、控制后的有效指征：症状减轻或缓解脉搏100 次/分，体重增加，再停用硫氧嘧啶类药物， 单独服用碘剂12周。由于硫氧嘧啶类药物能使大动脉充血，引起手术时易出血，所以术前必须改用碘剂； 3、如应用碘剂或硫氧嘧啶类药物不能耐受者，可合用或单用- 肾上腺能受体阻滞剂心得安。最末一次口服心得安须在术前 12 小时，术后继用47 天。(3) 手术要点 :宜用局麻，巨大胸骨后甲状腺肿，可用气管内麻醉 ; 充分暴露甲状腺腺体，避免损伤喉返神经 ; 切除腺体的量应根据甲状腺的大小或甲亢程度决定。通常切除 80%90%;严格止血。(4) 术后并发症及其处理呼吸为最严重的并发症，多在术后 48 小时内发生。困难和窒
3、原因：切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷。息处理：立即床旁抢救，剪开缝线，去除血肿，如无改善，行气管切开。一般术后常规床旁备气管切开包喉返切断，缝扎引起永久性损伤。 暂时性损伤多为牵神经损伤拉，血肿压迫所致， 理疗后能逐渐恢复， 双侧损伤引起失音或呼吸困难，应做气管切开。喉上喉上神经的内支司咽部感觉， 喉上神经的外支司神经损伤运动，损伤时易引起误咽，理疗能好转。甲状术中损伤甲状旁腺所致， 出现低钙引起手足抽搐旁腺机能低下甲状多由于术前准备不充分， 基础代谢率未能降至正腺危象常范围即行手术。 处理：紧急时服用碘剂降低甲状腺素水平，肾上腺素能阻滞剂，用糖皮质激素拮抗应激，以及镇静剂的应用， 降
4、温吸氧，有心力衰竭时加用洋地黄药物。术后并发症可简单归纳为：窒息出血、水肿和 ( 气管 ) 塌陷，声嘶喉返神经 ( 损伤 ) ，误咽喉上神经内支 ( 损伤 ) ，声低喉上神经外支 ( 损伤 ) ，抽搐甲状旁腺 ( 损伤 ) ，危象最严重。2. 甲状腺癌乳头状腺癌好发于女性，恶性度低，预后好，未发生颈淋巴结转移者，只切除患侧 , 峡部，及对侧大部分，不必颈淋巴结清除。如发生淋巴结转移，应同时清除患侧淋巴结。滤泡状腺癌好发于中年，恶性度较低，预后较好，易发生血行转移，转移后应全甲状腺切除后用放射性碘治疗。未分化癌好发于老年人， 恶性度高，易发生淋巴结、血行转移，切除癌肿反而易使癌肿扩散。通常采用放射治疗。髓样癌恶性度处于分化与未分化癌之间，手术切除仍能取得较好的疗效。