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1、佛山市顺德区城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格申请书申请单位申请日期佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局印制填表说明一、该表统一用纸（双面）打印，用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的基本情况。三、最后一栏由佛山市顺德区民政和人力资源社会保障局负责填写。四、零售药店提交本申请书（两份）及以下材料（原件及一式两份的复印件）：1、药品经营企业许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本；、药师以上药学技术人员的职称证明材料；、药品经营品种清单（双面打印）及上一年度销售情况；、药品监督管理监督检查合格的证明材料（由药监部门统一提供）；、社会保险
2、登记证及员工参保情况证明；、药店经营场地房产证或租赁合同；、劳动保障行政部门规定的其他材料。- 1 - / 4药店名称是否连锁药店地址所在镇（街道）是否独立法人药品经营许可证证号法定代表人营业执照注册号邮政编码社会保险登记证编号所有制形式负 责 人联系电话认证证书编号正式开业时间年月小时服务电话营业面积拟设医保专用区域开户银行及帐号人 员 构 成其中：执业药师人驻店药师人合计人药师（士）人其它人员人中药师姓名：性别：执业证号：西药师姓名：性别：执业证号：执业药师姓名：性别：执业证号：其它药学技性别：姓名：术人员姓名处方药品种数非处方药品种数品种数合计经营药品品种情况- 2 - / 4年度药品销售额保健品销售额其它销售额销售额合计销售情况年（万元）年计机打印机算机型号数量型号数量设备零售药店申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日顺德区民政审和查人意力见资源社会保障局（印章）年月日- 3 - / 4