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1、入 院 病 历姓名XXX性 别女年 龄42 岁职业农婚姻已婚民族汉籍贯四川荣 县现 住 址 （ 或 工 作 单 位 ）双 古 建 华 2-3队入 院 日期2012.02.10记录日期2012.02.10病史叙述者患者可靠程度可靠病史左下后牙疼痛3 天、加重伴左面部肿胀、左侧头痛1 天。病员于入院前 4 天，因连续食用几顿麻辣食物之后， 引起左下后牙轻微钝痛， 并觉牙龈有轻微肿胀，未引起重视，未治疗。疼痛逐渐加重，出现持续胀痛伴同侧头痛，昨日左面部咀嚼肌区开始出现肿胀， 张口轻度受限， 病后纳差。今日来院门诊以急性牙周炎收入院。身体素健， 否认肝炎结核等传染病史，无外伤史及手术史，无食物及药物过
2、敏史，无输血史。无特殊嗜好，月经规律，初潮年龄 14 岁，经期 28-32/3-5 天。配偶及子女健康状况良好，家族无遗传病史。T ： 36.8 P ： 72次 / 分R： 20 次 /分Bp:130/70mmHg步入病房，神清合作。皮肤弹性尚可，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。左下颌淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛。口唇欠红润， 扁桃体正常。 颈软对称， 无颈静脉怒张、 无异常搏动， 甲状腺正常， 气管居中。胸廓两侧对称， 无局部突出、 无凹陷， 无胸壁静脉曲张。 两
3、侧呼吸动度一致， 肋间隙无增宽。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音、呼吸音略粗，未及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率72 次分，律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，对称， 腹壁静脉无怒张， 无皮疹、 无瘢痕、 无肠型、 无局限性隆起。 全腹柔软， 余腹无压痛、无反跳痛，肌紧张。肝脾不大，墨菲氏征阴性。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器未查，肛门未查。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节肿胀明显，皮下无波动感、皮肤较红。生理反射正常。病理征未引出。专科情况：左下后第七齿冠周红肿、触痛，挤压有少量脓性分泌物溢出。辅助检查：
4、血常规：WBC:10.8X109/LRBC:4.85X1012/LHB:120g/L中性：82%淋巴： 18%断 ：入院诊急 性 牙 周炎签名：2012 年 2 月 10 日 11： 30病员 XXX、女、 42 岁、农民，因左下后牙疼痛3 天、加重伴左面部肿胀、左侧头痛1 天入院，其病史特征如下：1、中年女性患者，起病急、症状重。2、以进食辛辣食物为诱因。3、病员于入院前4 天，因连续食用几顿麻辣食物之后，引起左下左牙轻微钝痛，并觉牙龈有轻微肿胀，未引起重视，未治疗。疼痛逐渐加重，出现持续胀痛伴同侧头痛，昨日左面部咀嚼肌区开始出现肿胀， 张口轻度受限， 病后纳差。 今日来院门诊以急性牙周炎收
5、入院。4 、 来 院 时 查 ：T ：36.4P ：72次/分R ：20次/分 Bp:130/70 mmHg 步入病房，神清合作。皮肤弹性尚可，左下颌淋巴结未扪及肿大。头形正常，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。口唇欠红润，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、 无异常搏动， 甲状腺正常， 气管居中。 胸廓两侧对称， 无局部突出、 无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音、呼吸音粗，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率 72 次分，律齐，未闻及明显杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、 无局限性
6、隆起。 全腹柔软， 无压痛、 无反跳痛， 肌紧张。 肝脾不大， 墨菲氏征阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢膝关节肿胀明显，皮下无波动感，皮肤较红。生理反射正常。病理征未引出。5、专科情况：左下后第七齿冠周红肿、触痛，挤压有少量脓性分泌物溢出。6、辅助检查：血常规：WBC:10.8X109/LRBC:4.85X1012/LHB:120g/L中性：82%淋巴：18%综上所述该病员的入院诊断为：急性牙周炎。依据有：冠周红肿、触痛、挤压有少量脓性分泌物溢出，诊断成立。鉴别诊断：腮腺炎。诊疗计划：口腔科科护理常规、 二级护理、勤漱口、软食、给予抗炎、补液、对症。签 名 ：2012年 2 月 11 日今晨查房，
7、患者生命体征正常，张口轻度受限，左下后第七齿冠周肿胀有所减轻，但仍有轻度肿胀，压痛减轻。双肺叩诊清音、呼吸音清，无干湿性啰音。心率 72 次 / 分、律齐，腹部无特殊。继续同前治疗，继观。签名：2012年2 月13日今晨查房， 病员述病情好转，左下颌淋巴结未扪及肿大， 左下后第七齿冠肿胀，轻度无压痛，压之少许分泌物。双肺叩诊清音、呼吸音清，无干湿性啰音。心率 72 次 / 分、律齐，腹部无特殊。继续同前治疗，继观。签名：2012 年 2 月 15日今晨查房，病员述病情好转， 左下颌淋巴结未扪及肿大，左下后第七齿冠轻度肿胀，无压痛，压之无分泌物。双肺叩诊清音、呼吸音清，无干湿性啰音。心率72 次 / 分、律齐，腹部无特殊。继续同前治疗，下午出院。签名：