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个人健康申报表姓名性别年龄身份证号码手机 号码工作单位是否有发热、气促、呼吸道症状是否近14天是否去过新冠肺炎疫情重点地区（具体见备注说明）是否近14天是否去过国外是：_（国家）否是否与新冠肺炎确诊或疑似病例有密切接触是否近14天是否与来自新冠肺炎疫情重点地区（具体见备注说明）人员有密切接触是否当前的健康状态是否有异常是否备注说明：截止5月28日，重点地区是指高、中风险地区（吉林省吉林市、湖北省、沈阳市苏家屯区）和三省六市（黑龙江省哈尔滨市、绥芬河市，内蒙古自治区满洲里市，广东省广州市、深圳市、揭阳市）。 本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。申报人： 2020年6月6日Y路顺风感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新2 / 2文档交流