误操作多人煤气中毒.doc

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误操作多人煤气中毒 2002年1月14日16时,某工程队在某钢铁公司施工,他们根据高炉大修指挥部的安排,对该高炉3#热风炉进行液压管道和液压软管的连接。作业中由于误操作,开启了3#热风炉煤气管道双面蝶阀,致使双面蝶阀前置的盲板严重扭曲变形,导致煤气进入热风炉内。1月15日凌晨2时,乙工程队景某、王某等8人在进入3#热风炉作业时煤气中毒,景某、王某因中毒过重,抢救无效不幸死亡,其余6人继续接受治疗。事故原因:1、某工程队在连接管道的施工中,由于违章误操作(微机有详细记录),导致双面蝶阀开启,盲板扭曲,最终造成伤亡事故,是这起煤气中毒事故的直接原因。2、某工程队作业人员在进入热风炉前,没有按照安全合同中“煤气区域作业必须确认无煤气后才能时入,并有专人监护”的规定进行确认,既没有进行煤气测试,专人监护又不到位,是造成这一事故的间接原因。3、该高炉子大修指挥部在组织施工单位施工中,管理不严、检查不细,是造成这一事故的管理原因。事后语:进入热风炉内作业属于危险区域内作业,应有严格的安全措施保证作业人员的人身安全。不仅在作业人员进入前要认真检测确认炉内煤气情况,而是在作业过程中还要定时检测。

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