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1、怎样识别危重病人？,正确识别危重病人的重要性,危重病情正确的识别与判断是临床护理首要工作 护士应在病人病情变化的第一瞬间识别判断轻、中、危 程度 对危重病人早识别、早重视，早抢救，早告知。 提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。,正确识别危重病人的重要性,国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫。 院内急救小组： 经过危重监护培训的1名医生，1名护士组成的。24小时值班，负责 全院的急救任务。,国外呼叫院内抢救小组的指标,一、 气道：气道阻塞，呼吸窘迫 二、 呼吸：呼吸频率30次/分或130次/分， 四、 神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐； 五、 其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无
2、 效；不能及时得到急救；,正确识别危重病人,大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克。 另一类病人，貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，护士应加深认识。 识别危重症临床表现评分,临床工作中的三条界限,即死与非即死 致命与非致命 器质性与功能性,濒死指征,最危重的病人，应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。 判断指征 血压测不到或只在某处听到一下，如60/0； 脉搏消失或极微弱； 呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸； 瞳孔散大、居中及对光反应消失。,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压 体温：不升（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐
3、心率：140 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时,器质性与功能性,头痛 功能性：病程长，多年头痛性质、强 度、频率不变， 器质性：短时间开始头痛，程度剧烈， 特别伴有恶心呕吐。,功能性与器质性,容易混淆的五个问题 昏迷 与癔病 感冒 与非感冒 胃痛 与非胃痛 白粘 与泡沫痰 瘀斑 与紫癜、过敏,判断危重病的指征,意识障碍及精神症状 呼吸异常 休克 抽搐 腹胀,脑干征兆 眩晕 血液病危象 烦躁不安与呻吟不息 序贯性脏器功能衰竭 其他,呼吸 第一生命指征,由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约100m2，有
4、大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征 肺是全身最大的静脉滤器 2/3危重病人有呼吸异常。,全身性炎症反应综合症的4项条件,体温38、 呼吸22次/分、 脉搏90次/分、 WBC1.2109,符合全身性炎症反应标准的病例数,体温 脉搏 呼吸 白细胞轻症组 4 2 0 0危重组 5 7 7 5死亡组12 19 24 6合 计 21 28 31 11 “呼吸急促者要死人”,呼吸异常,呼吸困难 呼吸窘迫 呼吸急促 呼吸节律异常,呼吸异常,极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或35%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时
5、抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。,呼吸异常,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他,脉搏氧饱和度的临床意义,脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系。 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 极低氧饱和度（ 70%） 濒死,氧合指数,氧合指数 =PaO2/FiO2 急性肺损伤300 ARDS 150 在吸氧情况
6、下，氧饱和度最好在95%以上 (COPD除外）,意识障碍,诊断学: 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 国外: 意识水平下降、意识混乱 意识水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷。 意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人,意识障碍,有时 “烦躁”可以是严重疾病的唯一表现 原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。,病因,大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 颈部：甲状腺，垂体、肾上腺 胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰 腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱 药物或戒断、酒精或戒断 任何病人出现意识障碍，提示病情危重,烦躁不安con
7、fusion,尿潴留 缺氧 休克 心力衰竭 颅内压增高 濒死前征兆,全面检查，查明原因 生命体征、血气、SpO2 可用适量镇静剂(不可盲目使用）,休克,是常见危重急症，应随时注意识别。 表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。 发现愈早，预后愈好。 强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局,抽 搐,抽搐=危重症状。 不能控制者几乎均死亡。 绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等。 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,抽搐病因,颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性 心脏：阿斯、心律失常、完全
8、性AVB 代谢：高（低）钠、低钙、低氯、 碱中毒、低血糖、高渗性 中毒： 全身：尿毒症、肝病、妊高症、 其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病,腹胀 不令人注意的症状,“气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩 诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分 “水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见 于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎 胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症,脑干征兆 眩晕,眩晕是常见急症 预后好：椎基底动脉供血不足 致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小 脑梗塞，可引起呼吸骤停。 伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、 饮水发呛
9、等。,血液病危象,HB 100.0109/L：见于急性白血病，易发生颅内出血； PLT10.0109/L：易发生严重出血，特别是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；,血液病危象,皮肤出血倾向 出血点（5mm） 前两者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍（DIC）,序贯性脏器功能衰竭,常见高龄（80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡 例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。 高度重视高龄患者,危重病症可归纳为,1. 气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音
10、 2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大；4. 消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛；,危重病症可归纳为,5. 泌尿：少尿或无尿； 6. 血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血； 7. 神经：意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐； 8.其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；,学习病例,患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天出现气急，作为护士，你考虑发生哪些问题？原因是什么？哪些方面是需要重点观察？,识别危重病患者通常不难 重在早期识别，早期干预,感谢您的聆听,