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德州市基本医疗保险转外就医介绍信 个人信息:（姓名） （性别） （身份证号） （住址） （转去医院） 德州市此参保居民因病需到贵院诊治，请给予帮助，并请在以下方面给予协助。 1、 核查患者与身份证件德州市城镇居民医疗保险证是否相符。 2、 医疗费用尽量符合医疗保险有关规定。 3、 尽量使用国产药品及材料。 4、 因病情需要使用自费药品、诊疗项目及服务设施时，请向患者说明。 5、 对患者身份核查无误后，请在下面签字确认。 主诊医师：_ 联系电话：_ 护 士 长：_ 联系电话：_ 医保科负责人：_ 联系电话：_ 医保科（章）：_ 6、 出院时请协助带齐以下资料： 住院病历复印件；住院费用明细清单；住院费用正式发票。德州市医疗保险处联系电话：0534-2635847 转外就医审批： 年 月 日 注： 1、患者身份证件医保证携带不全可拒签。 2、院方签字不全医疗费用不予报销。 3、本介绍信作为医疗费用审核要件由患者带回。