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2、4,让病人 在放心中入睡，在舒适中醒来。 圆满配合外科，平稳完成手术。 麻醉管理,TEAM 耳鼻喉科： 胸五科： 麻醉医生： 护士：,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,5,病例介绍 拟施手术 手术特点 外科期待,麻醉管理 术毕情况 体会 讨论,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,6,病例介绍,女，66岁，153.2CM，45.6KG 既往“高血压病”病史2年，控制不详,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,7,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,8,肿物大、长、胸内段包绕气管管径变窄
3、,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,9,包绕气管 气管内径 1cm,深向后纵隔,CT,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,10,肿物大，延伸至胸骨后 包绕气管、后延至后纵膈,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,11,鼻咽喉镜检查结果,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,12,肺功能,心电图,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,13,血常规,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,14,肝肾功能+电解质,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲
4、状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,15,超声心动图,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,16,拟施手术,胸骨后巨大甲状腺肿物切除术 耳鼻喉科-胸外科-耳鼻喉科（双切口，三步骤） 耳鼻喉科：分离肿物的颈部 胸外科：胸腔镜分离肿物胸腔部位（左侧卧位） 耳鼻喉科：将分离好的肿物从颈部取出,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,17,手术特点,病人年龄大，体重小，身材短 肿物巨大，由颈部深向胸腔内，大而长，滋养血管丰富。需多科合作！ 两切口，三次操作（颈、胸、颈） 手术时间长,女，66岁，153.2CM，45.6KG,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲
5、状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,18,外科期待,保证病人安全！ 耳鼻喉科：神经电生理监测（可视喉镜，特殊导管，位置精准，不用肌松剂） 胸外科：左侧卧位，右侧胸腔镜，单肺通气满意,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,19,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,20,麻醉管理,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,21,麻醉要点,患者安全、损伤小、受益 配合耳鼻喉科完成神经电生理监测（不使用肌松剂）；配合胸科完成胸内操作（单肺通气） 麻醉管理精细 安全+配合+麻醉管理精细,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉
6、与气道管理裴焕爽继教,22,安全+配合+麻醉管理精细,麻醉？ 气道？ 监测？,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,23,我们要做什么？,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,24,监测,有创动静脉监测 血气监测 关注体温,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,25,气道管理,困难气道的评估(肿物大、长且包绕气管) 导管准备与选择 应急预案,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,26,困难气道评估,肿物大、长、胸内段包绕气管管径变窄,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽
7、继教,27,困难,诱导时：可能出现通气困难（清醒插管OR超短效诱导药） 插管后：若气道压力高，导管需深插过狭窄处 换管时：体重小、身材短，右胸腔镜操作单肺通气，双腔管OR右封堵器 双腔管损伤大、高气道压、左侧卧位低氧血症；右封堵器操作难度大（右肺上叶开口）,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,28,我们的工具？,首选：可视喉镜+加强钢丝特殊导管（尽量粗）+右封堵器+纤支镜 （可视喉镜OR纤支镜确定导管电极部位的精准放置；使用封堵器避免更换导管，减少 损伤） 备好清醒插管的器具和药品 备插管型喉罩、加强钢丝导管、左双腔管35#、33#、31#,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨
8、大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,29,麻醉诱导及维持药物,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,30,导管准备,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,31,本例病人采用诱导后插管,1、进行困难气道评估（ Mallampati分级级） 2、面罩给氧通气试验（无困难） 3、诱导给药后面罩给氧通气试验（静注丙泊酚OR依托咪酯OR吸入七氟烷，可置入可视喉镜进行喉镜直视分级，无困难） 4、外科要求特殊导管的置入及调整（清醒插管病 人不易耐受） 综上：不采用清醒气管插管，行诱导后插管（超短效静脉药物+肌松剂OR七氟烷+肌松剂），备好应急预案。,经
9、颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,32,导管蓝色部位为电极，放置声门处，术中监测喉返神经、迷走神经等,监测信号良好,带电极的特殊导管,先监测，再分离切除， 保留神经，切除肿物,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,33,诱导、插管,导管蓝色部位 中间位置放在 声带处 （神经监测）,可视喉镜,依托咪酯+RF+米库氯铵,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,34,麻醉维持（SEV+SForRF） 生命体征,术中辅助药物: 磷酸肌酸钠、乌司他丁 氢化泼尼松、右美 术毕前：地佐辛，止吐药 术后镇痛：PCIA,经颈胸腔镜双切
10、口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,35,肿物巨大、深入纵隔、神经电生理监测下分离肿物,导管位置良好，未用肌松剂，吸入SEV3%5%，监测信号稳定,患者受益 配合耳鼻喉科新技术,耳鼻喉科行颈部操作,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,36,原气管导管+右封堵器 避免更换左双腔导管 隔离满意，导管位置稳定 肿物巨大，血运丰富 呼吸循环平稳、内环境正常 导管位置稳定，单肺通气隔离满意,配合胸外科，实现微创,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,37,单肺通气时,配合胸外科实现微创手术，生命体征平稳，封堵器位置稳定，麻醉精细管理,潮
11、气量：250ml/kg（6ml/kg） 呼吸频率：1416次/min 气道压力24cmH2O,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,38,术前血气结果,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,39,术中单肺通气时血气,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,40,术毕前血气,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,41,术毕情况,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,42,看！从颈部延伸到气管周围到后纵隔甲状腺肿物！,是谁让我们费尽心思？,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺
12、肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,43,术毕顺利苏醒,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,44,安返胸外科病房,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,45,体会一,病人：年龄较大，体重较小，身材短小 手术：复杂，历时较长，多科合作 外科：新技术（神经电生理监测），特殊要求，麻醉配合 麻醉：患者安全、术者满意、麻醉精细管理 方案（监测、气道、药物、应急预案） 关键词：米库、依托咪酯、RF、SEV、可视喉镜、加强钢丝导管、右封堵器、纤支镜、神经监测、单肺通气,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,46,体会二,患者受益（
13、尤其肿瘤病人、心肺功能差、营养不良。）福！ 术者满意（适应外科发展、配合新技术、手术时间长。）福！ 麻醉心怡（迎难而上，精细管理。）福！ 关爱病人、精细麻醉 创造精彩、患者受益,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,47,体会三,科室负责人：担当、胆识、理念、思路、技术 为患者争取机会；为术者创造条件；助推麻醉发展！,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,48,讨论,1、清醒插管OR诱导插管？ 2、诱导插管药物选择？ 3、双腔导管OR右封堵器？ 4、如何评估能否选用右封堵器？,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,49,经颈胸腔镜双切口胸骨后巨大甲状腺肿物的麻醉与气道管理裴焕爽继教,50,