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附件3蚊 虫 孳 生 地 调 查 表调查时间： 年 月 日_区_街_社区气 温： ， 风力： 级 晴 多云 阴 雨 （在相应的框内打勾）环境类型：居民住户，机团单位，公园绿化，建筑工地，特种行业，其他环境（在相应的框内打勾）方 位：东，南，西，北，中（在相应的框内打勾）地点标准间(户)数阳性间(户)数有无遮挡伊蚊孳生地库蚊孳生地12345678910111212345水生植物各种材质容器一次性容器花盆花盆托盘水池废轮胎树洞竹筒灰斗搅拌机地表小积水建筑构件沟渠类井类洼地水池类大中型水体数数数数数数数数数数数数数数数数数有无有无有无有无有无有无有无有无有无合计有无注： 非居民区（如机团单位等）记录标准间数，居民区记录户数。 按是有无遮档填分别填写积水数和阳性积水数。 - 3 -