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1、背景,临床路径（Clinical pathway，CP）的概念最早起源于19世纪70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性，还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具” 20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，正式采用以诊断相关分类(Diagnosis related groups system，DRGs)为付款基础的定额预付款制，即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。 医院只有在所提供的服务成本低于DRGs的定额预付款标准费用时才能盈利。,背景,美国1983年实
2、施DRGs付费方式以来，美国医疗费用的增长率由1983年前的16%18%降到7%8%，短期住院率1年中下降了12%。将近30年的实践证明，按疾病诊断相关分组预付款制度已经达到许多预期目标。 标准相对更科学，遏制了医疗费用上涨，患者的利益得到保障；医院为在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步； 医院在保证医疗质量的前提下，更加注重对医院成本的管理，促使医院优化运转流程； 在DRGs方法的影响下可能会迫使医院不得不减少病人住院期间的服务，医院不愿收治那些实际费用可能会超过定额标准的危、急症病人，医院在诊断过程中，有按收费高的病种诊断攀升的倾向。,国际发展,1985年美国波士顿新英
3、格兰医疗中心（Boston New England Medical Center Hospital，NEMC）率先开始实施CP，并证实CP在卫生系统的应用成功降低了医疗费用的快速增长。推行了当时取名为关键路径(Critical Pathway)的标准化医疗服务模式后。继之为澳大利亚和英国在1989年启用CP 90年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索CP在各自国家的运用 比利时、日本、新加坡、德国 南韩和厄瓜多尔 欧洲路径协会(The European Pathway AssociationEPA)在20042005年间所做的1份调查评估了目前CP的应用涵盖患者比例。据报道，各
4、个国家的CP应用普及率有较大差异,国内发展,1996年第四军医大学研究人员在国内较早报道了“关键路径法”在美国医院中的应用，包括CP的起源、发展以及针对美国医院应用CP在内的一次调查报告。 “临床路径的理念”开始引入中国大陆，但当时并未获得足够的重视，2001年27月华西医科大学一附院对膝关节镜手术的住院患者实施临床路径，结果是患者满意度提高了23.13，平均住院日从7.82 d下降到3.48 d，平均住院费用从4532元下降到3587元。 2002年5月25日在北京召开了“临床路径研讨会”，从2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展临床
5、路径实践的医院也在逐渐增多。,卫生部对临床路径实施的情况,2009-07-09：急性单纯性阑尾炎；结节性甲状腺肿；乳腺癌；股骨干骨折；急性ST段抬高心肌梗死；子宫平滑肌瘤；计划性剖宫产；老年性白内障 2012-02-16： 肺结核门诊诊疗规范；耐多药肺结核；初治菌阳肺结核和复治肺结核331个病种(10个县医院版病种中有6个重复) 2009-10-16： 卫生部关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知 2009-12-08：卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知 公布了22个试点专业,卫生部对临床路径实施的情况,2010-01-11：第一批试点十四个省市的73家医院： 北京市10家(8家三级
6、综合+2家二级综合)；辽宁省4家(三级综合)；吉林省3家(三级综合)；上海市7家(5家三级综合+1家三级专科+1家二级综合)；江苏省12家(7家三级综合+5家三级专科)；浙江省4家(3家三级综合+1家三级专科)；江西省4家(3家三级综合+1家三级专科)；山东省6家 (5家三级综合+1家三级专科)；河南省4家(4家三级综合)；广东省8家(7家三级综合+1家二级综合)；四川省4家(4家三级综合)；贵州省1家；云南省3家(2家三级综合+1家三级专科)；甘肃省3家(2家三级综合+1家三级专科) 58家三级综合+11家三级专科+4家二级综合 2010-02-23 ：第二批试点医院13家 2010-04-
7、20：第三批试点医院24家,临床路径的概念,临床路径是指以医疗小组共同合作，提供最好的患者管理方法，临床路径的横轴为时间，纵轴是设计的护理项目。临床路径的目标初期是为了缩短住院时间，当前是为了提供更好的服务。 临床路径是指医疗人员，包括医师、护理人员、药剂师、营养师、麻醉师、检验人员及行政人员等，对特定诊断或处置制订的一套标准治疗模式，并按住院时间予以表格化。 临床路径是指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格的工作顺序的、有准确的时间要求的照顾计划。,患者入院,准入标准,不进入CP,进入CP,按CP流程实施诊疗计划,退出CP,变异分析,信息反馈,CP指导小
8、组,出院,继续CP,传统模式,CP实施小组,修订,临床路径标准化诊疗流程,临床路径,临床路径的内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。 临床路径的具体执行包含以下几方面：患者病历及病程记录，以“日”为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，特殊协议内容。 临床路径的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。实施临床路径并可以提高医疗组成员之间的团队协作性，但是需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。,医师甲,路径甲,结果甲,同 行 评 估,
9、医师乙,医师丙,路径乙,路径丙,结果乙,结果丙,患者,传统模式,医师甲,持 续 质 量 改 进 (CQI),医师乙,医师丙,临床路径,结 果,患者,临床路径模式,实施临床路径的意义,规范医疗行为 医疗行为规范 强调继承、鼓励创新,初治菌阳肺结核临床路径,初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程 初治菌阳肺结核临床路径表单,初治菌阳肺结核临床路径,适用对象 第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001） 诊断依据 根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008），中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。 临床症状：可出现发热（多为低热）、盗
10、汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。 体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。 影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。 既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。,初治肺结核的定义,尚未开始抗结核治疗的患者 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者 不规则化疗未满1个月的患者,复治肺结核,1.定义： 初治失败的患者; 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者; 不规律化疗超过1个月的患者; 慢性排菌者。 2.分类： 初次复发：过去曾经完成预定的初治化疗疗程并治愈，目前痰菌又出现阳性 初治失败：应用
11、初治涂阳短程化疗方案，规则服药，并完成疗程，但疗程结束时， 痰菌仍然阳性的肺结核患者。 慢性排菌者：再次或多次复发、持续或间歇排菌1年以上者 其他复治：除上述3者以外，规则抗结核治疗1个月且已中断治疗1个月或不规则治疗1个月的所有涂阳肺结核患者。,活动性病灶的影像学特征,病灶呈结节状、斑片状边缘模糊影 新发空洞，或空洞变化 肺内支气管播散性病灶 小叶间隔增厚,痰液检查,痰抗酸杆菌涂片镜检阳性?NTM？ 或分枝杆菌培养阳性,Laboratory Diagnosis on TB in USA,Discovery Fund targeted reagent research,Proof of pri
12、nciple,Development Facilitate co-fund co-develop,Product in box,Evaluation Regulatory-quality lab and field trails,Efficacy data,Demonstration Large-scale projects measuring feasibility and impact on disease control programs,Effectiveness data,Policy International and national policy change,Normativ
13、e guidelines,Access Distribution and implementation,Diagnostic development pathway,Reference laboratory,Regional or referral laboratory,Microscopy laboratory,Health clinic,Greater patient access,Greater sophistication,Schematic representing levels of the health system,治疗方案的选择,根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年
14、版)，临床诊疗指南结核病分册。 药物治疗 推荐治疗方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。 疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。 特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。 根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。,标准住院日为21-28天,进入路径标准 第一诊断必须符合(ICD-10:A15.001)初治菌阳肺结核疾病编码。 当患者合并其他疾病，但住院
15、期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,住院期间检查项目,必需的检查项目 血常规、尿常规 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病等) 肝肾功能、电解质、血糖、血沉(或C反应蛋白)、血尿酸 痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养 心电图、胸片,根据患者病情可选择检查项目,视力及视野检测、腹部超声检查； 抗结核药物敏感试验及菌种鉴定(痰分枝杆菌培养阳性者选做) 支气管镜检查(怀疑存在支气管结核或肿瘤患者) 胸部CT检查(需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者) 胸部超声(怀疑胸腔积液、心包积液患者) 尿妊娠试验(育龄期妇女) 细胞免疫功能检查(怀疑免疫异常患者) 痰查癌细胞
16、、血液肿瘤标志物癌胚抗原等(怀疑合并肿瘤患者),出院标准,临床症状好转：明确的客观证据 患者可耐受制定的抗结核治疗方案 痰菌阴转? 变异及原因分析 出现严重的抗结核药物不良反应 治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径 进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径 原有病情明显加重，导致住院时间延长,初治与复治,相同点：必查和选做项目；出院标准；变异原因,表单,表单,表单,表单,几点疑惑,入院和入径时间点？ 保肝药物的应用？ 知情同意？,实施临床路径的问题,重视程度不够，普及范围较小 实施过程中医务人员的自主权与标准化的冲突 各医院临床路径操作标准不一 研究的深度不够 控制费用效果难以令人信服 重视变异！无论是正变异还是负变异 CQI！(Continuous Quality Improvement ),谢谢你的阅读,知识就是财富 丰富你的人生,