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1、内 容,一,二,三,“基本规范”的变化,住院病历的现状,今后质控的特点,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,一、“规范”的变化,病历基本 属性不变,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,一、“规范”的变化,病历基本 要求不变,书写采用24小时制记录； “志”改“记录”； 现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其
2、他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号； 计算机打印病历要求。,一、“规范”的变化,增加 “规范”内容,有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写； 术前小结记录术者术前查看患者相关情况； 术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结； 手术安全核查记录； 麻醉术后访视记录； 手术同意书要术者签名。,一、“规范”的变化,增加“医疗质 量”管理内容,取消“一般护理记录”； 首次病程记录中的拟诊讨论部分：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。,一、“规范”的变化,减轻书写负担,一、“规范”的变化,规 范 的 特 点,1、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范,2、适用各级各类医院。
3、符合信息化要求,3、医疗质量持续改进和患者安全的核心要求,4、满足患者、社会、管理要求,一、“规范”的变化,“规 范” 的 目的,1、保证医疗基本质量；,2、规范病历书写；,3、满足相关法律法规的要求；,4、培养和训练医生“临床思维”能力。,二、病历现状,付费的凭证； 自我保护的工具； 法庭上的证据,记账单； 签字本； “流水帐”,缺少医、教、研价值,结 果,1、重视形式、忽视内涵； 2、重视签字、忽视沟通； 3、重视计费、忽视记录； 4、重视电子化、忽视质量监控； 5、“书写规范概念”逐渐模糊。,病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式。,二、病历现状,对“规范”的理解存在区域差异： 无手术前
4、小结； 无术前讨论； 重复书写； 表格病历； 模板病历； . . .,二、病历现状,“病历质量”评价缺乏统一标准： 概念不统一：“诊断” 单向否决项目多达40余项； 更注重形式； 缺临床专业人员参与； “变化无常、难以掌握”； “运行病历监管”不得力； . . .,二、病历现状,二、病历现状,“敷衍了事”“内容雷同”“套话连篇” ； 书写基本功差（不扎实）； 核心制度不落实； 医患沟通不到位； 告知存在缺陷；改变术式无签字； 病危患者无重病医嘱；更改医嘱无病程记录； 异常检查结果无分析； 临床诊断、病情观察、疗效判定等过度依赖“辅助检查”； 缺少对辅助检查结果分析； 大量“拷贝”。,引发思考：
5、,回归病历的真正意义： 医疗！教学！科研！ 减少病历的附加意义： 付费凭证、举证证据。 提高病历质控的依从性： 贴近临床、提供服务。,1、实行病种付费 2、取消举证倒置,1、内涵质量 2、病情及诊疗过程,1、规范标准 2、强化培训 3、系统服务,三、今后质控特点,补短板：,提高病历书写能力 提高质控监管效率,（一）、病历的特点,在规定的时间 作规定的动作,时限性,医疗团队工作 同一系统体现,动态性,书写形式统一 语言表达规范,使用性,及时、准确,真实、客观,完整、规范,（二）、病历过程管理,病历是集体作业 病历是医、患共同作品 运行病历质控 病历的组成符合法规,强调过程管理，杜绝“木已成舟”,
6、（三）、质控重点环节管理（了解手术）,手术是外科疾病治疗的重要手段； 手术不是外科治疗疾病的目的； 手术是集体作业，体现团队精神； 学习手术是一个循序渐进的过程； 手术并发症和合并症是客观存在的； 手术的概念更新、范围扩大； 手术的评价取决于近期、远期效果。,（四）、影响手术质量的因素,诊断 适应症选择（基础疾病） 手术时机 麻醉 手术方式 手术技巧 局部和整体 感染 出血,（五）、质量管理三级网络,做：把所写的做出来。 记：把所做的记下来。 写：把所想的写出来。,（六）、加强培训把复杂的事情简单化,（七）、掌握标准,病历基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历质量要点： 基本信息的
7、准确性 书写基本规范 核心制度（形式内涵质量） 医疗责任（诊疗、医嘱、收费的知情同意、签名等） 加强对机打病历拷贝、粘贴的监管 评价的视角：法律性 + 学术性,（八）、病历质量评分表 2009年全国病历评比评价表.doc,（九）、解决问题-释义,书写要求： 一页修改几处？ 手写和机打混合不可避免； 本人书写过程中修改； 上级医师修改；,（九）、解决问题-释义,内容质量要求： 鉴别诊断； 疑难、术前、死亡讨论等记录具体讨论意见；,（十）、关注医疗损害责任,医疗损害责任核心内容： 承担责任 患者有损害、医务人员有过错： 应告知（书面）未告知，造成损害： 未尽到义务，造成损害： 推定过错（有损害） 违反法律法规、规章制度、诊疗规范： 隐匿、拒绝提供病历资料： 伪造、篡改、销毁病历资料：,（十）、关注医疗损害责任,规避医疗损害责任的关键： 遵守法律法规、规章制度、诊疗规范 履行知情告知义务；尊重知情同意权利 尽职尽责；合理施治 如实记录病历，妥善保管资料 保护患者隐私，避免造成损失 适用正规渠道的医疗用品,谢谢你的阅读,知识就是财富 丰富你的人生,