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1、示范文本实验室资质认定申请书实验室名称：（盖章）XXX工程中心实验室主管部门名称：（盖章）申 请日期：二0年八月三日国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1 .用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2 .填写页数不够时可用 A4纸附页，但须连同正页编为第页,共 页。3 .“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行 政主管部门的此项不填）。4 .本申诗书所选“口”内划5 .本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6 .本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1 .实验室概况1.1 实验室名称：XXX工程中心实验室地 址：XXX邓花街206号邮编:553400 传真： E-ma
2、il :负责人：李XX 职务：主任电话：55XXX 手机：139XXX联络人：王XX 职务：技术负责人 电话：56XXX手机：139XXX1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail :负责人：职务：电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail:负责人：职务：电话：1.4实验室设施特点：固定临时口可移动口多场所1.5法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人口事业法人口企业法人其他口1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人口事业法人口企业法人口其他口2 .申请类型及证书状况2 . 1计量认证首次
3、扩项口复查口其他2.2计量认证+授权首次口扩项口复查口其他2.3计量认证+验收首次口扩项口复查口其他2.4获取证书情况:计量认证证书编号:证书有效截止日:授权证书编号:验收证书编号:证书有效截止日: 证书有效截止日:3 .申请资质认定的专业类别：化学分析试验4 .实验室资源：4.1 实验室总人数：12名高级专业技术职称2名,占17 % ;中级专业技术职称 7 名，占58 % ;初级专业技术职称 3 名、占25 %，其他 0 名、占 0%。4.2 实验室资产情况：固定资产原值：60万元；仪器设备总数：35台（套）产权状况：自有 100% 租用口 % 合资口 %24.3 实验室总面积680 m检测
4、室面积：540 m 2 温包面积：140 m2户外检验场地面积：m24.4 多场所名称地点（适用时）：5 .附表：附表1：申请资质认定检测能力表。附表2.1:授权签字人申请一栏表附表2.2.授权签字人申请表附表3:组织机构框图附表4:实验室人员一览表附表5:仪器设备（标准物质）配置一览表6 .随申请书提交的附件：6 . 1典型检测报告（1份）6.2 质量手册（1份）6.3 程序文件（1套）6.4 其它证明文件：6.4.1 独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查）6.4.2 非独立法人实验室：口所属法人单位法律地位证明文件口法人授权文件口实验室设立批文口最高管理者的任命文件口6.4.3 固
5、定场所证明文件（适用时）口6.4.4 检测/校准设备独立调配的证明文件 （适用时）口6.4.5 专业技术人员、管理人员劳动关系证明（适用时）6.4.6 管理体系内审、管理评审记录口6.4.7 从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时）7 .希望评审时间： 年 月 日8 .实验室声明：8.2 本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国 产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.3 经对照实验室资质认定评审准则及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则 就及相关规定要求。8.4 本实验室保证所提交的申请
6、内容均为真实信息。8.5 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名：日期:实验室被授权人签名：日期:（非法人实验室填此项）附表2:申请资质认定检测能力表序号检测产品 /类别检测项目/参数检测标准（方法）名称及 编号（含年号）限制范围 或说明序号名称水泥1水泥标准稠度用水 量水泥标准稠度用水量、凝结时间、安是性检验万法 GB/T1346-20012凝结时间水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法 GB/T1346-20013安定性水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法 GB/T1346-20014水泥细度水泥细度检验方法 GB/T1345-20055水泥胶砂流动度水泥胶
7、砂流动度测定方法GB/T2419-20056 1水泥胶砂强度水泥胶砂强度检验方法GB/T17671-19997水泥比表面枳水泥比表面积测定方法GB8074-2008砂8颗粒级配水工混凝土砂石骨料试验规程SL352-2006水工混凝土砂石骨料试验规程DL/T5151-2001建筑用砂 GB/T14684-2001普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-2006山砂混凝土技术规程DBJ22-016-959含泥量（细屑及淤泥 含量）10泥块含量11表观密度12石粉含量13坚固性14吸水率15含水率16堆积密度、紧密密度 和空隙率17硫化物与硫酸盐含 量18轻物质含量19云母含量20有机质含量
8、三碎石或卵石21颗粒级配水工混凝土砂石骨料试验规程SL352-2006建筑用卵石碎石 GB/T14685-2001水工混凝土砂石骨料试验规程DL/T5151-2001普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准JGJ52-200622含水率23含泥量24泥块含量25表观密度26坚固性27吸水率28堆积密度、紧密密度 和空隙率29针片状颗粒含量30超逊径含量注：O “检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资
9、质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表2.2 :授权签字人申请一栏表序号姓名职务/职称申请授权签字领域备注正体签名王XX李XX技术负责人/高 工质里负贝人/工 程师实验室资质认定范围内检测报告实验室资质认定范围内检测报告机构负责人签名:授权签字人申请表实验室名称：XXX匚程中心实验室姓 名： 王XX 性别： 女 出生年月：1963年X月职 务：技术负责人 职 称： 高工文化程度：本科部门： 技术科电话：55XXXX传真： 55XXXX 电子
10、邮件: 申请签字的领域：实验室资质认定范围内的检测报告何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：1983年X月毕业于XXX学院，水文及工程地质专业。工作经历及从事实验室工作的经历：1983年X月至今在XX工程中心实验室从事土工试验工作；1995年X月取得高级工程师职称。 2003年X月至今担任总工程师、技术 负责人职务。申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张。附表2.2 :授权签字人申请表实验室名称：XXX匚程中心实验室姓 名： 李XX 性别： 男 出生年月：1975年X月职 务： 主任 职 称： 工程师文化程度：本科部门：质量科电话： 55XXX 传真：55
11、XXXX 电子邮件： 申请签字的领域：实验室资质认定范围内的检测报告何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训：2000年X月毕业于XX大学,无机非金属材料专业。工作经历及从事实验室工作的经历：2000年X月至今在XXX工程中心实验室从事材料试验工作、2003年X月取得工程师职称、并担任实验室质量负责人。申请人签字：相关说明（若授权领域有变更应予以说明）注：申请人每人填写一张。附表4:组织机构框图XXX工商行政管理局XXX质量技术监督局XXX工程中心实验室主任（最高管理者）：张XX开户行：X行人民路分理处帐号：XXX质量负责人李XX技术负责人王XX检测室科长：张XX办公室科长：张XX财务科科长：张
12、XX财务科科长：张XX注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系;直接（属行政）关系用实线连接，问接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表6:实验室人员一览表序号姓名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术 领域年限现在部门 岗位本岗位 年限备注1张XX男37本科工程师建材10主任/最高管理者10正式人员2王XX女49本科局上地质27技术负责人/内审员20正式人员3李XX男31本科工程师建筑材料6质里负贝人/内审贝6正式人员4彭XX男74局上水工
13、46技术顾问37正式人员5陈XX男56工程师地质34岩土试验30正式人员6王XX男51中专工程师水工30岩土试验24正式人员7周XX女31本科工程师环境工程7混凝土试验8正式人员8李XX女31本科工程师环境工程6混凝土试验8正式人员9何XX男31本科工程师土木工程5岩工试验5正式人员10王XX女35本科助工水工9混凝土、岩土试验9正式人员11黄XX女33技术贝会计电算化8混凝土试验6正式人员12雷XX男24大专技术贝建筑工程技术1收样、保管样品1正式人员第1页，共1页仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址：XXX欢花街206号第1页，共2页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/ 检测细则
14、编号仪器设备名称、 型号/规格技术指标溯源方式启效截止 日期备注测量范围准确度等级/ 不确定度序 号名称一水泥1水泥标准稠度 用水量GB/T1346-2001水泥标准稠度凝结 测定仪0-70mmi0.5mm检定2012.42凝结时间凝结时间测定仪HQC-10-70mmi0.5mm检定2012.43安定性FZ-31型沸煮箱20-100 Ci30min检定2012.44水泥细度GB/T1345-2005FSY-150型水泥细度负压筛析仪检定2012.45水泥胶砂流动 度GB/T2419-2005NLD-3型水泥胶砂流动度测定仪100-180mm出mm检定2012.46水泥胶砂强度GB/T17671
15、-1999AEC-201型水泥强度试验机0-50KN1级检定2012.47水泥比表面积GB8074-2008勃氏透气比表面积仪 DBT-1272%检定2012.4二砂碎石或卵石1颗粒级配SL352-2006 DL/T5151-2001 GB/T14684-2001JGJ52-2006DBJ22-016-95ZBSX 92A型震击式标准震筛机检定检定2012.42含泥量（细屑 及淤泥含量）试验筛1.25mm、80 am检定检定2012.43泥块含量试验筛1.25mm、630 1i m检定检定2012.44表观密度李氏瓶或容量瓶250mL、500mL检定检定2012.45石粉含量试验筛80 am检
16、定检定2012.4附表5:仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址：XXX欢花街206号第2页，共2页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/ 检测细则编号仪器设备名称、 型号/规格技术指标溯源方式启效截止 日期备注测量范围准确度等级/ 不确定度序 号名称二砂碎石或卵石6坚固性SL352-2006 DL/T5151-2001 GB/T14684-2001 JGJ52-2006DBJ22-016-95DHG-9123电热恒 温鼓风干燥箱0300 c虫C检定2012.4T-1000电子天平01000g0.001g检定I 2012.47吸水率DHG-9123电热恒温鼓风干燥箱0300 c虫C检定2
17、012.4T-1000电子天平01000g0.001g检定2012.48含水率DHG-9123电热恒温鼓风干燥箱0300 c虫C检定2012.4T-1000电子天平01000g0.001g检定2012.49堆积密度、紧 密密度和空隙 率ACS- D208型电子秤5kg1g检定2012.4容量筒1L1mL检定2012.410硫化物与硫酸 盐含量T-1000电子天平01000g0.001g检定2012.411轻物质含量T-1000电子天平01000g0.001g检定2012.412云母含量T-1000电子天平01000g0.001g检定2012.413有机质含量T-1000电子天平01000g0.
18、001g检定2012.414针片状颗粒 含量针片状规准仪检定2012.415超逊径含量超逊径徜-套4140mm检定2012.416压碎值压碎指标测定仪检定2012.4申请书填写说明：(一)申请书封面：1、“机构名称”：指实验室法律地位证明文件指定的实验室的名称，填写后加盖机构公章；2、“主管部门”：指行政主管部门、行业主管部门(1)必须经与省级质量技术监督局同级的行业主管部门或其母体上级主管部门核准盖章；(2)无主管部门的独立法人此处不填写。(二)“实验室概况”：1、”实验室名称”：与封面相同的名称。2、“地址”：须与事业单位法人证书/社团单位法人证书 /企业单位营业执照住所一致。实际检测场所
19、地址与住所不 一致的，以及多场所实验室应在此栏写明(每个)检测场所 具体地址。3、“所属法人单位名称”：针对非独立法人实验室而言， 是指其母体或桂靠单位的名称。4、“主管部门名称”：(1)对于非独立法人实验室，此处填写其母体或桂靠单位的直接主管部门；(2)对于独立法人实验室，此处填写该实验室的直接 行政主管部门。无行业主管部门的实验室此处不填写。(三)“申请资质认定的专业类别”：应填写申请认证项目的不同专业领域名称，如家电类、食品类、玩具类、生物类、 化工类（四）“实验室资源”：1、“实验室总人数”：是指检测人员数量，不包括后勤 行政人员。2、“实验室资产情况”中的“产权状况”：三种情况可以复
20、选。（五）”随申请书提交的附件”：应根据本实验室的具体 情况在相应栏划勾。（六）附表1:申请资质认定检测能力表1、当按检测项目/产品的形式填写时，填写格式和内容 如下：（1） “检测产品/类别”前的“序号”，要用汉字数字（一 二、三）表示申请资质认定的专业领域类别（如家建材、电类、食品类、玩具类、生物类、化工类）的序号。专 业领域类别要与申请书第 3条的类别相符合。（2）在“项目/参数名称”中的序号以阿拉伯数字填 写。（3）名称填写项目名称如：水泥、食品等。（4）具体所检产品的序号以阿拉伯数字小数填写；名称如：硅酸盐水泥等，并对应检测依据的标准（方法）名称 及编号（含年号）。(5)“限制范围或
21、说明”填写：a、不能检的参数名称；b、分包参数；c、检验量程的限制；d、检验方法的限制，如：限用分光光度计法；e、对申请检测项目应用限制的说明，如：“限特定委托方”；f、租赁/租借设备。(6)例举：见附件2。2、按检测项目/参数形式填写。填写格式和内容如下：(1) “检测产品/类别”前的“序号”，要用汉字数字(一、 二、三)表示申请资质认定的专业领域类别(如家建材、电类、食品类、玩具类、生物类、化工类)的序号。专 业领域类别要与申请书第 3条的类别相符合。(2)在“项目/参数名称”中的序号以阿拉伯数字填 写。(3)项目名称，如：水泥、钢筋并对应“标准的名称、 代号及年号”。(4)参数以阿拉伯数
22、字小数填写并对应“检测标准(方法)名称、代号及年号”。(5) “限制范围或说明”的填写：a、不能检的参数名称；b、分包参数；c、检验量程的限制；d、检验方法的限制，如：限用分光光度计法；e、对申请检测项目应用限制的说明，如：“限特定委托方”；f、租赁/租借设备。(6)例举：见附件2。3、接受分包单位必须为通过实验室资质认定和 /或国家 实验室认可的检测机构， 并以合同形式确定。且分包的参数， 不计算入本实验室检验能力。4、应注意的问题：(1)所检测产品的参数能全项检测的，只填写产品名称，不填写参数名称；(2)所检测产品的全部参数均能检测，但有的参数在 设备量程、检测方法等方面受限制时，应将参数
23、展开填写；(3)所检测产品只能做部分参数，且该参数不需要展 开时，则只填写产品名称，在“限制范围或说明”中填写能 检测或不能检测的参数名称；(4)对于需判断产品是否合格的产品质量监督检验机 构，原则上不接受其按参数申请认证项目；(5)尽量避免标准的重复填写。（七）附表2.1 :授权签字人申请一览表“申请授权签字领域”：指“ 3.申请资质认定的专业类 别”范围内的具体领域名称。（八）附表3:组织结构框图，实验室应在组织机构框图中 清楚描述以下关系：1、实验室内部：包括实验室名称、最高管理者、技术主管、质量主管、 业务管理部门、技术检测部门、监督管理部门的组织结构关 系。2、实验室外部：（1）对于
24、独立法人实验室，实线表明与上级行政主管 部门的关系；虚线表明与其注册的工商行政管理部门、质量 技术监督部门等的关系。（2）对于非独立法人实验室，实线表明实验室与母体 的组织关系，表明母体与上级行政主管部门的关系；虚线表 明母体与其注册的工商行政管理部门、质量技术监督部门等 的关系，表明母体内部对实验室起支持服务作用的职能部门 与实验室的关系。3、在组织机构框图的空白处加盖有本机构名称和开户 银行及帐号的印章。（九）附表4:实验室人员一览表1、人员（在编在职人员、合同制人员、长期聘用人员 等）：包含最高管理者、技术主管、质量主管、部门主管、各岗位管理人员、检测人员。2、“现在部门岗位”：要指明最
25、高管理者、技术主管、 质量主管、部门主管、各岗位管理人员、检测人员。（十）附表5:仪器设备（标准物质）配置一览表1、本表的前五列应与附表 1 一一对应填写，序号的顺 序应与附表1一致。为了简化此表的填写，参数相同的不重 复填写，序号可以不连续。2、以项目/产品申请时，对于参数相同的产品， 可在“检 测项目/参数”栏填写多个产品名称，为避免参数的重复填 写，参数的序号仅填写附表 1中第一个产品的参数序号。对 于附表1中所检测产品的参数能全项检测参数没有展开的， 以及所检测产品只能做部分参数且参数没有展开（在“限制 范围或说明”中填写不能检测的参数名称）的，应在本附表 中按照产品检测标准自行编制参数序号。3、以项目/参数申请时，应在“检测产品 /类别”填写 参数类别名称，在“检测项目/参数”栏填写具体参数；对于依据同一检验方法标准检测的参数，可在“检测项目/参数”栏填写多个参数名称，以避免参数检验方法标准的重复 填写。4、“溯源方式”：指检定、校准、自校准等方式。5、对于多场所的实验室，应按地点分别填写本表。（H一）申请书格式不得变动，不得增加或删减申请书 内容；（十二）申请书适用于实验室资质认定首次、扩项、复 评审申请。