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1、青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,1,恭祝吴振中教授九十华诞,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,2,青光眼小梁切除术的操作要点与并发症的避免,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 孙兴怀,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,3,手术学基础 角巩膜缘的解剖,组织学的定义 手术学的定义 病理学的改变,角巩膜缘结构,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,4,角巩膜缘定义,手术学(活体外观) 前部半透明区(约1mm宽) 前弹力层止端到后弹力层止端的区域 后部白色巩膜区(约1mm宽) 后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部(包含有小梁网和Schlemm管等结构),青光眼小梁切除术的操作技巧与并发
2、症的避免,5,眼外角巩膜缘形态,角巩膜(外)沟 角膜和巩膜过渡区的环行浅凹 (由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成) 球结膜止端与Tenon筋膜止端之间 (难以辨别出沟凹,只有手术切开和翻转 球结膜后才易识别) 是重要的内眼手术切口标志,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,6,角巩膜缘手术解剖,前部 角膜和巩膜组织交叠区,呈半透明 的灰蓝色区带 从该区后界垂直切入眼内,切口在Schwalbe线或其稍后处(相当于小梁网的前部无功能区) 后部 主要为小梁网及Schlemm 管,深埋于巩膜内沟中 表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血 时更容易识别该区带,为非穿透小梁术 关键部位,青光眼小梁切除
3、术的操作技巧与并发症的避免,7,角巩膜缘临床病理,熟悉正常眼的解剖结构 个体差异(男、女;儿童、老年人) 正确选择内眼切口的部位 病理状况下角巩膜缘的变异 原发性婴幼儿型青光眼 眼球扩大,角巩膜缘扩张;发育不良 原发性闭角型青光眼 上方房角粘连关闭最早、最明显 切口应适当前移,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,8,青光眼治疗方式的选择,药物 激光习惯性与先进性、科学性 手术 一线治疗 first-line 补充治疗 adjunctive 有效性青光眼病情的控制 安全性损伤最小,危险最小,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,9,青光眼经典的手术方式,小梁切除术(+抗代谢药物) 滤过
4、,眼外引流 房角房水引流功能障碍的大多数患眼,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,10,青光眼的术前准备,内容:青光眼类型(房角),严重程度(眼压、视功能) 可能并发症的预测和防范措施 术前谈话和患者知情同意 (手术目的是控制眼压、保护视野,手术风险、减缓紧张心理) 术前眼压的控制及术后目标眼压设定 药物的应用:抗青光眼药及抗炎症药 预防感染药物 镇静药物 清洁术眼,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,11,小梁切除术麻醉及注意点,全身麻醉 手术安全性选择(儿童、不能配合局麻的患者等) 眼压的影响(麻醉程度、药物) 局部麻醉 球后麻醉:尽量不用,尤其是晚期管状视野眼 球旁麻醉:较球
5、后麻醉更安全(减压阀手术) 结膜下麻醉:适用于大多数患者,安全有效 表面麻醉:损伤最小,与患者承受度有关,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,12,小梁切除术步骤及注意点,局部麻醉 表面点滴+结膜下浸润 常用药物 地卡因/倍诺喜? 利多卡因/布比卡因 注射部位 针孔对结膜瓣的影响 球筋膜下,“水”分离作用,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,13,小梁切除术步骤及注意点,眼球固定 上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤 结膜瓣高度受限 眼心反射 角膜缘牵引 角膜损伤(撕裂、穿孔) 缝针、缝线要求高 无任何牵引 无损伤,对手术者要求高 要求患者配合,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避
6、免,14,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣 (厚薄 高低 大小) 角膜缘为基底 手术后滤过理想,渗漏发生率较低 角结膜缘组织损伤少(干细胞、房水静脉) 术中应用抗代谢药对角膜影响小 手术后患眼相对舒适 不足: 手术操作相对麻烦,结膜瓣高度有要求,上直肌损伤可能,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,15,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣 穹窿部为基底 操作方便,省时间 组织损伤少 不足:术后滤过不理想,易发生渗漏 角结膜缘组织损伤 术中应用抗代谢药易影响角膜 术后眼部不适感(缝线刺激),青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,16,小梁切除术步骤及注意点,球筋膜 年轻患者丰富 滤过通道易于瘢
7、痕化 (有应用抗代谢药指证) 年老患者单薄,甚至缺如 滤过泡易于下坠,脱垂在角膜表面 手术切除与否 远期的滤过效果没有差异 如果滤过区域球结膜有破损,可用球筋膜修补,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,17,小梁切除术步骤及注意点,止血 原则上完全、充分,但尽量减少损伤 (保障滤过通道功能的重要措施之一) 水下电凝方式最优 止血区域较巩膜瓣要大2mm 在作巩膜瓣前完成,以免巩膜瓣收缩 充血明显的术眼,麻醉药中加肾上腺素 (可引起瞳孔散大),青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,18,小梁切除术步骤及注意点,巩膜瓣 位置 避开结膜瓣破损、瘢痕处 形态 梯形、长方、三角、圆弧形 大小 与
8、小梁切除的大小有关 45mm2巩膜瓣,11.52.53mm2小梁切除 厚度 1/31/2巩膜,与目标眼压有关(薄低) 塑型性(复位好,减少滤过过畅) 巩膜床 平整、光滑,止血彻底 (减少滤过道瘢痕),青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,19,小梁切除术步骤及注意点,小梁切除 位置 角巩膜缘透明与不透明交界处 开角青光眼后移0.5mm 闭角据房角粘闭状况适当前移 切除部分居中 两侧离巩膜瓣边缘至少0.51mm,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,20,小梁切除 大小 理论上直径0.3mm的通道足以代偿整个生理性房水 引流,但要考虑组织愈合及生物阻力等因素 形态 外口与内口一致 避免内
9、口“活瓣” 方法 剪切,咬切 方式 从后前,操作方便; 从前后,可准确切除小梁,小梁切除术步骤及注意点,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,21,小梁切除术步骤及注意点,虹膜周边切除 大小 大于小梁切除口(略微上提于巩膜床平面剪除; 上提过多虹膜切除孔太大) 形态 圆弧形(剪刀平行于角巩膜缘) 三角形(剪刀垂直于角巩膜缘) 虹膜膨出 在根部剪一小口,缓解后房压力 恢复虹膜 瞳孔居中、圆,前房见到周切孔,小梁切 除口没有虹膜组织粘附 出血 根部撕裂,粘连组织分离,睫状突损伤 (棉签/含肾上腺素棉签压迫1分钟),青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,22,小梁切除术步骤及注意点,巩膜瓣复
10、位 缝合松紧适当,瓣边缘对位均一 (前房及时形成与房水滤过量之间平衡) 用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜 (避免前房形成迟缓与滤过不足) 采用调节缝线、周边角膜穿刺注液 10/0尼龙线(刺激性小,组织反应轻) 线结拉入针道内,防止戳穿球结膜 (避免异物感、结膜瓣漏、感染危险),青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,23,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣复位 要求水密缝合(与巩膜瓣缝合要求不同) 角膜缘为基底: 筋膜与结膜分别缝合为好,尤其应用抗代谢药者( 对位好,切口不易漏,解剖复位,再次手术易于打开) 球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织(以防滤过泡下坠) 球结膜水肿者注意: 避免牵拉切割,多束绞合线为好,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,24,小梁切除术步骤及注意点,术毕处理 检查术眼状况 前房深浅 瞳孔与虹膜周切孔形态 结膜瓣与滤过泡 缝线状况 晚期患眼的视力等,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,25,小梁切除术步骤及注意点,术毕用药 睫状肌麻痹剂(前房形成困难,手术操作损伤较多,术前炎症明显,恶性青光眼可能) 皮质类固醇与抗生素(常规应用) 局部滴眼/涂眼为主,尽量不作注射(可引起疼痛、损伤、出血等不良反应) 不作加压包扎 影响滤过泡、患者心理,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,26,做青光眼手术操作不难! 做好青光眼手术不容易!,