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1、青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,1,恭祝吴振中教授九十华诞,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,2,青光眼小梁切除术的操作要点与并发症的避免,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 孙兴怀,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,3,手术学基础 角巩膜缘的解剖,组织学的定义 手术学的定义 病理学的改变,角巩膜缘结构,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,4,角巩膜缘定义,手术学（活体外观） 前部半透明区（约1mm宽） 前弹力层止端到后弹力层止端的区域 后部白色巩膜区（约1mm宽） 后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部（包含有小梁网和Schlemm管等结构）,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发
2、症的避免,5,眼外角巩膜缘形态,角巩膜（外）沟 角膜和巩膜过渡区的环行浅凹 （由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成） 球结膜止端与Tenon筋膜止端之间 （难以辨别出沟凹，只有手术切开和翻转 球结膜后才易识别） 是重要的内眼手术切口标志,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,6,角巩膜缘手术解剖,前部 角膜和巩膜组织交叠区，呈半透明 的灰蓝色区带 从该区后界垂直切入眼内，切口在Schwalbe线或其稍后处（相当于小梁网的前部无功能区） 后部 主要为小梁网及Schlemm 管，深埋于巩膜内沟中 表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血 时更容易识别该区带，为非穿透小梁术 关键部位,青光眼小梁切除
3、术的操作技巧与并发症的避免,7,角巩膜缘临床病理,熟悉正常眼的解剖结构 个体差异（男、女；儿童、老年人） 正确选择内眼切口的部位 病理状况下角巩膜缘的变异 原发性婴幼儿型青光眼 眼球扩大，角巩膜缘扩张；发育不良 原发性闭角型青光眼 上方房角粘连关闭最早、最明显 切口应适当前移,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,8,青光眼治疗方式的选择,药物 激光习惯性与先进性、科学性 手术 一线治疗 first-line 补充治疗 adjunctive 有效性青光眼病情的控制 安全性损伤最小，危险最小,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,9,青光眼经典的手术方式,小梁切除术（+抗代谢药物） 滤过
4、，眼外引流 房角房水引流功能障碍的大多数患眼,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,10,青光眼的术前准备,内容：青光眼类型（房角），严重程度（眼压、视功能） 可能并发症的预测和防范措施 术前谈话和患者知情同意 （手术目的是控制眼压、保护视野，手术风险、减缓紧张心理） 术前眼压的控制及术后目标眼压设定 药物的应用：抗青光眼药及抗炎症药 预防感染药物 镇静药物 清洁术眼,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,11,小梁切除术麻醉及注意点,全身麻醉 手术安全性选择（儿童、不能配合局麻的患者等） 眼压的影响（麻醉程度、药物） 局部麻醉 球后麻醉：尽量不用，尤其是晚期管状视野眼 球旁麻醉：较球
5、后麻醉更安全（减压阀手术） 结膜下麻醉：适用于大多数患者，安全有效 表面麻醉：损伤最小，与患者承受度有关,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,12,小梁切除术步骤及注意点,局部麻醉 表面点滴+结膜下浸润 常用药物 地卡因/倍诺喜？ 利多卡因/布比卡因 注射部位 针孔对结膜瓣的影响 球筋膜下，“水”分离作用,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,13,小梁切除术步骤及注意点,眼球固定 上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤 结膜瓣高度受限 眼心反射 角膜缘牵引 角膜损伤（撕裂、穿孔） 缝针、缝线要求高 无任何牵引 无损伤，对手术者要求高 要求患者配合,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避
6、免,14,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣 （厚薄 高低 大小） 角膜缘为基底 手术后滤过理想，渗漏发生率较低 角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉） 术中应用抗代谢药对角膜影响小 手术后患眼相对舒适 不足： 手术操作相对麻烦，结膜瓣高度有要求，上直肌损伤可能,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,15,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣 穹窿部为基底 操作方便，省时间 组织损伤少 不足：术后滤过不理想，易发生渗漏 角结膜缘组织损伤 术中应用抗代谢药易影响角膜 术后眼部不适感（缝线刺激）,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,16,小梁切除术步骤及注意点,球筋膜 年轻患者丰富 滤过通道易于瘢
7、痕化 （有应用抗代谢药指证） 年老患者单薄，甚至缺如 滤过泡易于下坠，脱垂在角膜表面 手术切除与否 远期的滤过效果没有差异 如果滤过区域球结膜有破损，可用球筋膜修补,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,17,小梁切除术步骤及注意点,止血 原则上完全、充分，但尽量减少损伤 （保障滤过通道功能的重要措施之一） 水下电凝方式最优 止血区域较巩膜瓣要大2mm 在作巩膜瓣前完成，以免巩膜瓣收缩 充血明显的术眼，麻醉药中加肾上腺素 （可引起瞳孔散大）,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,18,小梁切除术步骤及注意点,巩膜瓣 位置 避开结膜瓣破损、瘢痕处 形态 梯形、长方、三角、圆弧形 大小 与
8、小梁切除的大小有关 45mm2巩膜瓣，11.52.53mm2小梁切除 厚度 1/31/2巩膜，与目标眼压有关（薄低） 塑型性（复位好，减少滤过过畅） 巩膜床 平整、光滑，止血彻底 （减少滤过道瘢痕）,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,19,小梁切除术步骤及注意点,小梁切除 位置 角巩膜缘透明与不透明交界处 开角青光眼后移0.5mm 闭角据房角粘闭状况适当前移 切除部分居中 两侧离巩膜瓣边缘至少0.51mm,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,20,小梁切除 大小 理论上直径0.3mm的通道足以代偿整个生理性房水 引流，但要考虑组织愈合及生物阻力等因素 形态 外口与内口一致 避免内
9、口“活瓣” 方法 剪切，咬切 方式 从后前，操作方便； 从前后，可准确切除小梁,小梁切除术步骤及注意点,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,21,小梁切除术步骤及注意点,虹膜周边切除 大小 大于小梁切除口（略微上提于巩膜床平面剪除； 上提过多虹膜切除孔太大） 形态 圆弧形（剪刀平行于角巩膜缘） 三角形（剪刀垂直于角巩膜缘） 虹膜膨出 在根部剪一小口，缓解后房压力 恢复虹膜 瞳孔居中、圆，前房见到周切孔，小梁切 除口没有虹膜组织粘附 出血 根部撕裂，粘连组织分离，睫状突损伤 （棉签/含肾上腺素棉签压迫1分钟）,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,22,小梁切除术步骤及注意点,巩膜瓣复
10、位 缝合松紧适当，瓣边缘对位均一 （前房及时形成与房水滤过量之间平衡） 用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜 （避免前房形成迟缓与滤过不足） 采用调节缝线、周边角膜穿刺注液 10/0尼龙线（刺激性小，组织反应轻） 线结拉入针道内，防止戳穿球结膜 （避免异物感、结膜瓣漏、感染危险）,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,23,小梁切除术步骤及注意点,结膜瓣复位 要求水密缝合（与巩膜瓣缝合要求不同） 角膜缘为基底： 筋膜与结膜分别缝合为好，尤其应用抗代谢药者（ 对位好，切口不易漏，解剖复位，再次手术易于打开） 球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织（以防滤过泡下坠） 球结膜水肿者注意： 避免牵拉切割，多束绞合线为好,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,24,小梁切除术步骤及注意点,术毕处理 检查术眼状况 前房深浅 瞳孔与虹膜周切孔形态 结膜瓣与滤过泡 缝线状况 晚期患眼的视力等,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,25,小梁切除术步骤及注意点,术毕用药 睫状肌麻痹剂（前房形成困难，手术操作损伤较多，术前炎症明显，恶性青光眼可能） 皮质类固醇与抗生素（常规应用） 局部滴眼/涂眼为主，尽量不作注射（可引起疼痛、损伤、出血等不良反应） 不作加压包扎 影响滤过泡、患者心理,青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免,26,做青光眼手术操作不难！ 做好青光眼手术不容易！,