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1、康复评定技术,大庆医学高等专科学校康复系 王丽岩,步态分析,任务项目：八,学习重点,掌握：步行周期的定义及分期 偏瘫步态、帕金森步态及共济失调步态的特点 熟悉：几种肌无力（臀大肌、臀中肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌、小腿三头肌）步态的特点,第一节 概 述,步态 步态分析是对患者走动方式的检查 定性分析 定量分析 目的 1、评估患者是否存在异常步态以及步态异常的性质和程度 2、分析异常步态原因和矫正异常步态、制订治疗方案提供必要的依据 3、评价疗效为制定康复治疗计划和评定康复疗效提供客观依据,步态分析的适应证和禁忌证,适应于所有因疾病或外伤导致的行走障碍或步态异常 中枢神经系统损伤：如脑卒中 骨关
2、节疾病与外伤：如关节置换术后 下肢肌力损伤：如脊髓灰质炎,严重心肺疾患 下肢骨折未愈合 检查不配合者,适应证,禁忌证,正常步态特征分析,一、步行周期（gait cycle）,行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟再次着地时所经过的时间。 分为：,1、支撑相（stancephase60）：又称站立相，为足底与地面接触的时期。 2、摆动相（swingphase40）：又称迈步相，指支撑腿离开地面向前摆动的阶段,支撑相基本组成,（一） 双支撑期和单支撑期,双支撑相：一侧足跟着地至对侧足趾离地前双腿与地面接触的时期。 每一个步行周期中，有两个双支撑相，即支撑初期和摆动前期。占步行周期的20%。判断竞走与跑步
3、是否犯规的标志。,单支撑相,占一个步行周期的40%。为了进行步态矫正和训练的方便，提出以下动作要点： （1）足跟着地：下肢伸肌张力增高，伴有足下垂、内翻的患者难以完成。 （2）全足底着地：自步行周期的7.6%开始，全足底在地面放平。伴有足内翻、足下垂的病人难以完成。 （3）重心转移到同侧：由于单侧下肢支撑身体重量，偏瘫、关节疼痛、平衡能力低下的患者往往时间过短。 （4）足跟离地：自步行周期的41.5%开始，是向下蹬踏的起始动作， 偏瘫病人往往完成不充分。 （5）(摆动初期)膝关节屈曲增大：自步行周期的54.1%开始，偏瘫病人由于下肢伸肌占优势，膝关节屈曲活动受限，完成困难。,二、步行周期分期-
4、RLA法,支撑前期（首次着地）指足跟或足底的其他部位第一次与地面接触的瞬间，此时骨盆旋前5度，髋关节屈曲30度，膝和踝关节中立位。 支撑初期（承重期）（第一个双支撑期）指足跟着地后至足底与地面全面接触的一段时间，即一侧足跟着地后至对侧足趾离地。此时，膝关节屈曲达到站立相的最大值,支撑中期：（第一个单腿支撑期）指从对侧下肢离地至躯干位于支撑腿正上方时，即重心位于支撑腿正上方。 支撑末期：支撑腿足跟离地至对侧腿足跟着地前的一段时间,摆动前期：（第二个双支撑期，蹬离期）指从对侧下肢足跟着地到支撑腿足趾离地之前的一段时间。 脚掌蹬地，将身体推向前、上方。 摆动初期：（第二个单腿支撑期）支撑腿足趾离地至
5、该侧膝关节达到最大屈曲的一段时间。,摆动中期：膝关节最大屈曲摆动至该小腿与地面垂直的一段时间 摆动末期：与地面垂直的小腿向前摆动至该侧足跟再次着地的一段时间,三、步行时空参数,步长：行走时一侧足跟着地到对侧足跟着地所行进的距离，步长与身高成正比，正常人两侧步长基本相等，约为50-80cm；左右步长的不一致性是反映步态不对称的敏感指标； 步频：单位时间内行走的步数，正常人平均自然步频95-125步/min； 步速：单位时间内行走的距离，正常人平均自然步速65-95m/ min ； 步态分析三要素,步幅：（跨步长）指同一侧足跟前后两次着地间的纵向直线距离，相当于左、右两个步长相加，约为100-16
6、0cm； 步行周期：（跨步时间）一侧足跟着地到该侧足跟再次着地所经过的时间 步宽：左右两足间的横向距离，以足跟中点为测量点；步宽越窄，步行的稳定性越差； 足偏角：指贯穿一侧足底的中心线与前进方向所成的夹角，6.75度。,四、行走躯体运动分析,行走时，全身各部位与下肢同步运动以保持行走系统的协调和稳定。,下肢运动,髋关节：屈曲角度于摆动相中期达顶点（30）并保持至支撑相开始；伸展角度于足跟离地至足趾离地间达到峰值（10 -15 ）。 膝关节：摆动相末期（伸）支撑相初期（小幅屈，15）支撑中期（伸）摆动相初期（屈达高峰，60）。 踝关节：足跟着地（中立位）足底着地（跖屈）胫骨前移（背屈）足跟离地（
7、跖屈）足趾离地（跖屈达高峰，20）摆动相（跖屈减少）中立位。,其他部位的运动,躯干：沿脊柱纵轴旋转并与骨盆运动相反；有两次上下起伏（范围约5cm），最低点位于双支撑相，最高点位于支撑中期或摆动中期；侧方运动分别出现在每一侧下肢的支撑相（范围约5cm）。 骨盆：以脊柱为轴前后旋转，同时有轻度前、后倾及一侧骨盆上、下运动。 上肢：交替前后摆动。,五、肌群活动分析,骶棘肌：使脊柱后伸、头后仰，维持人体于直立姿势；在支撑相初期和末期活动达到高峰，以确保行走时躯干正直。 臀大肌：为伸髋肌，摆动相末期开始收缩（使向前摆动的大腿减速），于负重期达到高峰（稳定骨盆、控制躯干前倾的加速度，使髋关节在支撑相保持伸
8、展位）。,髂腰肌：为屈髋肌，支撑相中期至足趾离地前，离心收缩；摆动相初期，向心收缩。 股四头肌：为屈髋伸膝肌，始于摆动相末期，至支撑相负重期达最大值（离心收缩，防止膝塌陷）；第二次收缩始于足跟离地后，足趾离地后达高峰（屈髋，提拉下肢进入摆动相；伸膝）。,腘绳肌：伸髋屈膝，始于摆动相末期（使小腿向前摆动减速），足跟着地时达高峰（稳定骨盆，防止躯干前倾），并持续到负重期。 胫前肌：踝背伸肌，足跟着地至足底着地时（离心收缩，防止足前部拍击地面）；足趾离地时（向心收缩，减少踝跖屈）。 小腿三头肌：踝跖屈肌，在足跟离地的蹬离动作中，向心收缩达高峰。,第二节 步态分析方法,定性分析 （一）评定步骤 了解病
9、史：疼痛、肌无力、关节不稳；既往神经系统疾患或骨关节疾患病史。 体检：身体各部位的肌力、关节活动度、肌张力、本体感觉、周围神经检查。 步态观察,（二）观察内容 总体情况：步行节奏、对称性、流畅性、身体重心的偏移、躯干的趋向性、上肢摆动、辅助器具的使用、行走中的神态表情等。 周期时相与特点：首次着地的方式、支撑初期足跟是否着地、摆动相足廓清情况。 身体各部位在步行不同时期的变化。,（三）观察方法 1、观察角度及顺序： 正面：躯干和骨盆是否向侧方倾斜，上肢摆动是否与同侧骨盆和下肢的运动方向相反；髋、膝、踝异常运动或畸形；重心摆动情况。 侧面：脊柱伸屈运动，髋、膝、踝的伸屈运动。 观察顺序：远-近,
10、2、观察表应用： 由美国加利福尼亚RLA医学中心设计，包含47种常见的异常表现。 观察顺序由远端至近端； 将首次着地作为评定的起点； 先观察矢状面，再观察冠状面。,RLA八分法的特点,1）观察内容：包括了47种常见的异常步态表现。检查者可以根据每一个关节或部位在步行周期中表现对照表中提示的内容逐一分析，发现患者在步行中存在何种表现以及出现异常的时相。,2）观察顺序：由远端到近端，即从足、踝关节观察开始，依次评定膝关节、髋关节、骨盆及躯干；先观察矢状面，再从冠状面观察患者的行走特征；在观察一个具体关节或部位时，应将首次着地作为评定的起点，按照步行周期发生的顺序进行仔细观察。,A,B,3、定性分析
11、的优缺点,优点 不需要价格昂贵的设备，可获得有关步态的特征性资料。,缺点 结果具有一定的主观性 步态分析受患者的精力和体力的限制 检查者难以在短时间内完成多部位、多环节的分析。,4、注意事项,观察场地面积至少6m8m，测试场地内光线要充足。 被检查者应尽量少穿衣服以便于真实表现的观察。 避免在观察部位和观察步行周期时相上跳跃。 在矢状面观察被试者步态时应分别从两侧（左侧和右侧）进行观察。 如果行走时出现疼痛则应观察疼痛出现的时间,二、定量分析,定量分析是通过器械或专门的设备获得的客观数据对步态进行分析的方法。所用的器械或设备可以非常简单，如卷尺、秒表、量角器等测量工具以及能留下足印的设备；也可
12、以是较为复杂，如利用电子角度计、肌电图、录像、高速摄影，甚至步态分析仪等设备，通过运动学参数、动力学参数、肌电活动参数、能量参数进行分析。,三维数字化步态分析系统示意图 C1-C6指摄象机或数字化记录仪,C1,C2,C3,C4,C5,C6,检测仪(数字化检测仪或特殊摄像机)连续获取受试者步行时关节标记物的信号，通过计算机转换为数字信号，分析受试者的三维运动特征。 同一标记物被两台以上的检测仪同时获取时，即可进行三维图象重建和分析。 输出结果包括：数字化重建的三维步态、各关节三维角度变化、速率和时相。关节标记物一般置放于需要观察的关节或重力中心。,（一）运动学分析1.时空参数,距离参数：包括步长
13、、跨步长、步宽、足夹角的测量。 传统：足印法； 现代：步态垫； 大致判断步态是否对称及步态的稳定性； 由于身高、下肢长与跨步长、步长密切相关，因此对比时需要将跨步长/下肢长、步长/身高进行处理。,时间参数：包括步频、步速、步行周期时间、同侧支撑相和摆动相的时间及比例、左右侧支撑相之比或摆动相之比、支撑相各分期的时间及所占时间百分比等。 步速(m/min)= 脚踏开关或运动分析系统 步速是步态分析中最基本、最敏感的指标； 步频反映步态的节奏与稳定性； 支撑相与摆动相的时间比也是反映步态对称性的另一个敏感指标； 两侧摆动相时间之比也可用于评定步态的对称性。,步长(m)步频(步/min),2.关节运
14、动角度,测量技术包括 直接测量：电子关节角度计； 成像测量技术：多次曝光照片、电影电视摄像、红外线摄像技术、数字视频技术。 均使用反光标记进行光点轨迹采样。,（二）行走能力的评定,FIM评分： 7分制； 以患者独立的程度、对于辅助具或辅助设备的需求以及他人给予帮助的量为依据； 行走能力的评定根据行走的距离和辅助量两方面评分。,7分: 完全独立不用辅助设备和用具，在合理的时间内至少能安全的步行50米。不用轮椅。,6分：有条件的独立步行者可独立步行50米，但需要使用辅助具；或能操作轮椅前进50m,转弯到餐桌、厕所、地毯、过门槛、过30斜坡 。,5分：监护或准备可以步行50米，但需要他人监护、提示及
15、做行走前的准备工作。或不需他人帮助，步行17m到室内。,4分：最小量帮助步行时需他人轻轻的用手接触或偶尔帮助。行走距离37.5m（50m行走的75%）。,3分：中等量帮助需他人轻轻的上提身体,行走25-37m。50% 2分：最大量帮助需1人帮助，至少行走12.5-24.5米。25%,1分：完全帮助需2人帮助，行走不足12.5米。,三、常见病理步态分析,（一）骨关节病 1、疼痛： 患者会尽量减少活动关节活动能力下降、关节固定疼痛进一步加剧；疼痛步态的特征：跨步长、步速、支撑相时间 髋关节：支撑相时：躯干向患侧过度倾斜；摆动相：患处轻度屈曲、外展、外旋；患肢尽量避免足跟着地。 膝关节：在整个行走周
16、期中以轻度屈曲膝关节为特征；避免足跟着地而以足尖着地。 踝关节：患侧跨步长，正常的足跟-足尖运动模式消失。,足尖步态：髋关节疼痛者，行走时支撑相以足尖着地，躯干向患侧倾斜，减少髋负重。膝关节疼痛，支撑相足见着地，膝不敢伸直，健侧摆动加快。 侧弯步态：腰间盘突出，为了减轻疼痛，躯干向健侧倾斜。 直腰步态：脊柱肿瘤，避免震动，常直腰慢走。,2.关节挛缩： 正常站立姿势：充分伸髋、伸膝、踝背伸5-10；COG位于髋关节后、膝关节前。 髋关节屈曲挛缩足尖点地；伸直挛缩时骨盆上提，过度屈膝，躯干旋转。（为完成足廓清动作） 膝关节屈曲挛缩超过20可出现斜肩步态；伸直挛缩行走时，骨盆上提，髋外展，躯干向健侧
17、倾斜。 踝关节跖屈挛缩15时，足尖行走，丧失平衡，廓清障碍；背伸挛缩15时，踮足步行。,（二）下肢肌肉病变所致的病理步态： 臀大肌无力： 臀大肌为伸髋肌和躯干稳定肌（防止躯干过分前倾）； 肌力者：支撑相始终“挺胸凸肚”（臀大肌步态）。,臀中肌无力： 臀中肌在摆动相起稳定、支持骨盆的作用； 单侧肌力弱（Trendelenburg征）：患侧处于支撑相时，健侧（处于摆动相）骨盆下降，躯干向支撑腿侧弯，患侧肩关节下降。 双侧肌力弱：步行时上身左右交替摇摆，“鸭步”。,股四头肌麻痹： 主要影响足跟着地期：臀大肌和小腿三头肌代偿性收缩使髋伸及膝过伸；如伸髋肌也无力，“俯身手压大腿”。常见于小儿麻痹后遗症
18、胫前肌无力： 足下垂，足尖着地或全足着地，廓清障碍，过度屈髋、屈膝以代偿，“跨阈步态”，划圈步态 腓肠肌无力(比目鱼肌发挥踝跖屈) 蹬离动作的爆发力减弱，身体前移力减小，运动减慢，步幅缩短，步速下降。 小腿三头肌无力： 胫骨支撑期的稳定性下降，在支撑中期和末期可由于踝关节过度背伸而跪倒。,（三）神经性病变所致病理步态： 偏瘫步态： 患侧上肢摆动时协同屈曲、内收；患侧下肢伸肌协同运动。 步速慢，患侧支撑时间缩短，健侧步幅缩短； 患侧踝关节跖屈，足尖着地，膝反张；摆动相患侧肩关节下降、骨盆抬高，下肢向外划圈，“划圈步态”。,剪刀步态： 膝关节始终屈曲 体前倾，足前部着地行走并呈剪刀步或交叉步 廓清障碍 支撑相延长，摆动相缩短 不稳定的疲劳步态 帕金森病步态： 表现为双侧性运动控制障碍和功能障碍 面部、躯干、四肢肌肉运动缺乏、僵硬为特征； 双支撑期时间延长；行走时体前倾、髋膝关节轻度屈曲、关节ROM减小，踝关节摆动相时无跖屈，足擦地，步伐细小、快速；上肢几乎无摆动； 步行启动困难、一旦启动又难于止步，“慌张步态”，易跌倒。,共济失调步态： 由小脑或其传导通路受损所致，也见于下肢感觉缺损患者； 步态不稳，动作夸张且不协调，不能走直线，“醉汉步态” ； 步态多变化，重复性差； 两上肢外展，步宽增大，高抬腿、足落地沉重； 行走时常要看自己的脚，黑暗中行走困难。,结 束,