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1、保护我们的眼睛主题实践活动调查问卷被调查人信息 姓名： 年龄： 班级：行动人： 1、你近视吗？带眼镜吗？（ ） A、近视带眼镜 B、近视不带眼镜 C、不近视（选C直接答15题） 2.你是什么时候开始近视的（ ） A.上学前 B.小学 C.中学 D.大学3你目前近视的程度（ ） A.75250 B.250350 C.350450 D.450550 E.600以上4带镜时间（ ） A.1年 B.2年 C.3年 D.4年以上 5你的眼睛有没因戴眼镜而变形，是否严重（ ） A.没变 B.严重 C.不严重6、你近视的原因是什么？ ( )A、看书的姿势不当，眼睛距离书太近 B、长时间使用电脑 C、意外伤害
2、D、看电视时间过长，距离过近 E、遗传 F、用眼过度 G、其他 7、近视对你的生活或学习有什么影响？（ ）A、非常不便 B、影响不大 C、没有影响 8、你是否经常长时间看电视：（ ） A、是 B、不是9、每天完成作业的时间：（ ） A、30分钟B、1小时C、2小时10、有躺着看书的习惯吗？（ ） A、有 B、无11、读书、写字离眼睛的距离：（ ） A、20cmB、30cmC、40cm12、学习完或看完电视后，是否对眼睛进行适当活动（ ） A、是 B、否13、视力不好时，是否及时到医院去检查，配眼镜 （ ） A、是 B、不是14、你觉得在学校和家里的光线是否合适( ) A、太强 B、太弱 C、合
3、适15、多吃维生素的食品有利眼睛健康，你是 ( )A、经常吃B、不吃C、偶尔吃16、你是否有做眼保健操的习惯？ ( )A、坚持每天都做 B、时做时不做 C、从来不做 17、你是否注重对眼睛的保护？( )A、注重并行动 B、意识到其重要性，但无行动 C、不注重 18.请问您认为近视与遗传有关系吗？ A.和遗传有一定的关系 B.和遗传没有任何关系 C.说不准 19.您认为近视能够预防吗？ （ ）A.能 B.也许可以 C.不能 20.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法你觉得最有效？（ ）A.每天做眼保健操 B.注意用眼卫生，注意环境因素，多做室外活动 C.每天坚持做视觉训练 D.按摩补充营养 E.用药物治疗 21举例说明你所知道的一些近视原因？ 22、请谈谈你对近视的看法。 23、请谈谈你保护眼睛的方法与心得。