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1、腹腔感染的治疗,长沙市第一医院 重症医学科,1,2021/4/6,2,提纲,腹腔感染的定义 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染的抗菌治疗 总结,2,2021/4/6,3,腹膜腔或腹膜后有病原微生物生长，并导致了宿主的炎症反应（Sepsis）= Intraabdominal sepsis,Mazuski JE, Expert Opin Pharmacother.2007Dec; 8(17): 2933-45.,腹腔感染的定义,2021/4/6,4,腹膜炎,腹腔感染,腹腔感染的定义,2021/4/6,5,急性弥漫性腹膜炎 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔
2、脓肿 肠袢间脓肿,腹腔感染的定义,2021/4/6,6,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染,2021/4/6,7,第三型腹膜炎,继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时后症状复发 特点: 医院获得性感染 多为耐药菌 可能为肠道菌群易位,2021/4/6,8,复杂腹腔感染(cIAI),单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残留细菌，需使用抗感染药物 严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染,2021/4/6,9,弥漫性或局限性化脓性
3、腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔（24h未手术者） 外伤性小肠结肠穿孔（12h未手术者） 非外伤性小肠结肠穿孔 腹腔脓肿和腹膜后脓肿 腹部手术后腹腔内感染 术后吻合口瘘合并腹腔感染 胰腺炎合并感染,复杂腹腔感染(cIAI),2021/4/6,10,复苏及器官功能支持 处理感染源 清除感染源 清创坏死组织 引流 应用抗菌药物 营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,2021/4/6,11,复苏与器官支持的目的 促进病人的直接恢复 大手术、创伤术后、感染源控制手术后 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 腹腔感染 皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术,复苏与器官功能支持,2021/4/6,12,复
4、苏可以很成功 脏器功能支持水平可能很高 但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗,复苏与器官功能支持,2021/4/6,13,尽早介入的原则 损伤控制的原则 控制、去除感染源 引流、更换引流 适度清创 腹腔冲洗：再次剖腹或经原引流管 确定性手术,IAI感染源控制原则,2021/4/6,14,腹腔感染抗菌药物应用目的,清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI,2021/4/6,15,临床怀疑腹腔感染 在明确感染发现前 在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染 B超或CT 腹腔穿刺 手术 明确有全身或局部感染症状 紧随复苏之后
5、,以避免有些药物的毒性作用,如氨基糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前,腹腔感染抗菌药物应用时机,2021/4/6,16,抗生素的选择与应用策略,抗生素,宿主,细菌,临床转归,微生物学(原发疾病及状态) 细菌 耐药性,药代动力学 ADME 给药方案,药效学 抗菌谱 PK/PD 杀菌剂/抑菌剂 PAE(Postantibiotic Effects ) 联合,临床疗效 细菌清除 患者依从性 耐受性 费用/效益 不良反应,宿主 免疫力 植入物 肝肾功能 初始治疗 手术,2021/4/6,17,0,Concentration,Time (hours),时间依赖性 TMIC 给药间隔,AUC：药时曲线下面
6、积；Cmax ：高峰血药浓度,浓度依赖性,100%=%TMIC,以MIC为指导腹腔感染的精准治疗,抗生素的选择与应用策略,2021/4/6,18,根据体外药敏试验，考虑细菌、感染部位、靶组织抗菌药PK特性，制定最宜给药方案给药方案（给药剂量、间期、给药方式、疗程）,根据PK/PD的优化抗菌治疗,目的：达到最大的体内杀菌效果和最佳临床疗效，避免耐药菌产生，即优化抗菌治疗,抗生素的选择与应用策略,2021/4/6,19,经验性用药与目标性治疗 依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养，血培养 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物
7、 反应良好，不予更换 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果，还要结合病人特点,抗生素的选择与应用策略,2021/4/6,20,胆道 正常无菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肠球菌,近端小肠 大肠埃希菌 克雷伯菌属 乳杆菌属 链球菌 类白喉菌 肠球菌,远端小肠 脆弱拟杆菌 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌,结肠 拟杆菌属 梭菌属 大肠埃希菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 消化链球菌 肠球菌 及许多其他菌,胃 链球菌 乳杆菌属,常见腹腔感染类型的微生物学,2021/4/6,21,Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Med
8、icine, 2007, 30 (suppl. 4): s29-37.,常见腹腔感染类型的微生物学,2021/4/6,22,腹腔感染病原学特征,不同穿孔部位 不同类型腹膜炎 社区获得/院内获得 总体腹腔感染：ESKAPE KA 在院内获得IAI增加 总体腹腔感染：肠杆菌：ESBL+/ KPC； 非发酵：鲍曼不动（CR) 是中国特色 真菌感染以白念为主,2021/4/6,23,Hawser et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009: 585588,数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703,腹腔感染病原学特征,
9、2021/4/6,24,腹腔感染病原学（ CHINET 2005-2016 ）,阴盛阳衰,腹腔感染病原学特征,2021/4/6,25,革兰阴性杆菌的分离率变迁（ CHINET 2005-2016 ）,年份,%,三个肠杆菌科 三个非发酵菌 三肠 三非,腹腔感染病原学特征,2021/4/6,26,革兰阳性菌组成CHINET 2007-2016,三阳,腹腔感染病原学特征,2021/4/6,27,腹腔耐药菌感染,Tangden, T. Ups J Med Sci, 2014.,2021/4/6,28,多重耐药(MDR)肠杆菌科泛滥！,在我国，“ESKAPE”多重耐药菌株检出率高， G-菌以产ESBL菌
10、株为主,*在G-菌中的检出率 # 可分型万古霉素耐药肠球菌在粪肠球菌和屎肠球菌中的检出率,6723/42415,2011年的世界卫生日主题抵御耐药性,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,5.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. http:/www.who.int/world-health-day/zh/ 7. 胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-329.,KPC：耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯杆菌,腹腔耐药菌感染,2021/4/6,2
11、9,中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES): 院内获IAI,中华医学杂志. 2015, 95(22): 1739-45,两肠 + 两阳 + 两非,腹腔感染耐药菌,2021/4/6,30,肠杆菌产ESBLs检出率CHINET 2005-2016（数据模拟80-85%补偿）,%,年代,腹腔耐药菌感染,2021/4/6,31,ESBL+: IAI 2002-2010 SMART,Int J Antimicrob Agents.2012 Jun;40 Suppl:S4-10.,腹腔耐药菌感染,2021/4/6,32,碳青霉烯耐药肠杆菌科(CRE)细菌CHINET 2005-2016,大肠埃
12、希菌 CRE.c,肺炎克雷伯菌 CRKp,%,年代,CR = 碳青酶烯耐药 CRKp =碳青酶烯耐药的肺炎克雷伯菌,腹腔耐药菌感染,2021/4/6,33,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞 CHINET 2005-2016,%,年代,CRPA =碳青酶烯耐药的铜绿假单胞菌,腹腔耐药菌感染,2021/4/6,34,碳青霉烯类耐药的不动杆菌属CHINET 2005-2016,%,年代,CRAB =碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌,腹腔耐药菌感染,2021/4/6,35,2010年 IDSA cIAI 指南推荐药物,腹腔感染抗感染药物选择,2021/4/6,36,World Journal of Emergenc
13、y Surgery 2013, 8:3,腹腔感染抗感染药物选择,2021/4/6,37,XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗方案推荐,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染药物选择,2021/4/6,38,XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐,Clin Microbiol Infect.2015 Nov 25. pii: S1198-743X(15)00986-6,腹腔感染抗感染药物选择,2021/4/6,39,替加环素广谱覆盖腹腔感染常见G菌、G+菌及厌氧菌,腹腔感染抗感染药物选择,：通常敏感； ：敏
14、感/耐药不确定； O：通常耐药； /：尚无资料； S：与作用于细胞壁的抗生素有协同作用,Jay P. Sanford. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2012.,2021/4/6,40,低血清水平 Cmax = 0.87 g/mL Cmin = 0.13 g/mL 稳态血药 24-hr AUC: 6.4 0.76 t = 42 小时 = q12h Vss = 639 L, 明显的组织摄取 静脉用药物80% 通过胆道排泄.,稳态血药浓度,0.01,0.1,1,10,0,2,4,6,8,10,12,给药后时间 (hr),血药浓度log值 (
15、g/mL),替加环素药代动力学特性,Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.,2021/4/6,41,替加环素的PK/PD 特性,Adapted from Muralidharan G, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:220-229.,AUC随剂量增加而呈线性增加 (12.5 to 300 mg 静滴大于 1 小时),2021/4/6,42,替加环素治疗复杂性腹腔内感染的PK/PD,多因素logistic回归分析模型预测临床治愈的因素,Antimicrob Agents C
16、hemother. 2010 March; 54(3): 12071212.,2021/4/6,43,替加环素对金葡菌的体外抗菌活性比较,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336,2021/4/6,44,对产ESBL大肠埃希菌的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,2021/4/6,45,对肠杆菌属的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,2021/4/6,46,对鲍曼不动杆菌
17、的体外抗菌活性比较,Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29,2021/4/6,47,腹腔感染抗菌药物疗程,腹腔感染症状完全消除 体温正常 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果,2021/4/6,48,SIRS消失【必需具备】 PCT+CRP+LPS均恢复正常 有效外科引流和/或感染灶包裹完整 肠道营养恢复,同时满足+，最好满足,停用抗菌药物指征,2021/4/6,49,总结,腹腔感染病原菌发生变化，耐药菌逐年增加，以两肠（大肠杆菌、肺炎克雷白）、两非（鲍曼不动杆菌、绿脓杆菌）为主；两球（葡萄球菌、肠球菌）；真菌以白念为主 抗菌治疗策略应以细菌流行病学结合相关指南选择抗生素治疗 替加环素广谱覆盖cIAI常见致病菌，且保持良好的体外抗菌活性,2021/4/6,50,谢 谢 ！,50,专业文档最好找专业人士起草或审核后使用，感谢您的下载！,