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1、2021/4/6,1,糖尿病肾病用药选择,2,2021/4/6,糖尿病肾病（DKD）概述,最主要的微血管并发症 引起ESRD的首要原因 特点： GFR30mg/g3月,3,2021/4/6,DKD概述,尿白蛋白排泄异常的定义,4,2021/4/6,DKD诊断依据,尿白蛋白：微量白蛋白（早期、主要依据） DR：早于DKD，大部分合并（依据之一）,5,2021/4/6,DKD诊断标准,美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议（NKF-KDOQI）标准 大部分DM患者中，出现以下任何一条： 1）大量白蛋白尿 2）DR+微量白蛋白尿 3）病程10年+T1DM+微量白蛋白尿,中华医学会糖尿病学分会微血管并发症
2、学组工作建议 1）大量白蛋白尿 2）DR+任何一期CKD 3）病程10年+T1DM+微量白蛋白尿,6,2021/4/6,DKD诊断注意事项,出现以下情况之一应考虑其他原因引起的CKD： 1）无DR 眼 2）GFR较低或迅速下降 3）蛋白尿急剧增多/有肾病综合征 4）ACEI/ARB治疗后2-3月GFR30% 5）尿沉渣活动表现 6）其他系统性疾病的症状或体征 7）顽固性高血压,快,其,固,7,2021/4/6,DKD分期（1987年Mogensen）,1.肾小球高滤过和肾脏肥大期 无病理组织学损伤。 2.正常白蛋白尿期： GFR； 肾脏病理：GBM增厚，系膜区基质增多； 间断UAE（20g/m
3、in）。 3.早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期” GFR开始下降到正常。 肾脏病理：肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。 UAE持续（20200g/min）。 4.临床糖尿病肾病期： GFR持续下降。 病理：典型的K-W结节。 持续UAE200g/min或500mg/d 5.终末期肾衰竭 GFR10ml/min。 UAE,8,2021/4/6,GBM增厚,肾小球结节样病变+小动脉玻璃样变,K-W结节,UAE-,-/,肾脏病理-,I,II,III,IV,V,9,2021/4/6,DKD的肾功能评价,10,2021/4/6,DKD的防治,生活方式指导：饮食、运动、戒烟酒等 控制血糖： 控制
4、血压：BP140/90mmHg或130/80mmHg 纠正脂代谢紊乱 肾脏替代治疗：GFR15mlmin-11.73m-2 其他：中医药,11,2021/4/6,DKD用药选择,降糖药 严重肾功不全首选胰岛素 目标：HbA1c7%，中老年7-9% 谨防低血糖,12,2021/4/6,DKD用药选择,降糖药 1、胰岛素 2、口服降糖药： 1）磺脲类：第一代甲苯磺丁脲（肾100%，禁用） 第二代格列本脲（肾50%，GFR60） 格列齐特（GFR30） 格列吡嗪（GFR30） 格列喹酮（肾5%， GFR30） 第三代格列美脲（肾60%，GFR60，之后减量）,肾100%，产物无活性,13,2021/
5、4/6,DKD用药选择,降糖药 2）双胍类：二甲双胍（直接原型排泄，谨防堆积至乳酸酸中毒，GFR60） 3）a糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（GFR30） 伏格列波糖（GFR30，之后减量） 4）噻唑烷二酮类：吡格列酮（肝脏代谢，GFR45） 5）非磺脲类促泌剂：瑞格列奈（肾8%，全程） 那格列奈（肾83%，GFR45）,14,2021/4/6,DKD用药选择,降糖药 6）DPP4抑制剂：维格列汀（GFR60） 沙格列汀（肾70-80%，GFR60） 西格列汀（肾79%，原型排泄， GFR50） 利拉利汀（肾5%，全程） 3、GLP1类似物：艾塞那肽（主要肾，GFR60） 利拉鲁肽（GFR50） 4、
6、胰岛素：肾病全程均可使用,15,2021/4/6,DKD用药选择,降压药 目标：130/80mmHg或140/90mmHg 首选ARB/ACEI,16,2021/4/6,DKD用药选择,降压药 1）ARB：坎地沙坦（GFR60） 伊贝沙坦（GFR60） 替米沙坦（GFR30） 缬沙坦（GFR15） 氯沙坦（全程） 奥美沙坦（全程） 3）CCB（全程）,2）ACEI：卡托普利（GFR60） 培哚普利（GFR60） 赖诺普利（GFR30） 贝那普利（GFR30） 雷米普利（GFR30） 福辛普利（GFR30）,17,2021/4/6,DKD用药选择,调脂药 目标：LDL-C2.6mmol/L HD
7、L-C1.25mmol/L TG1.7mmol/L DM血脂谱特点：TG HDL-C TC、LDL-C正常/轻度 apoB-100和apoB-48 apo-C apo-C/apo-C、apo-C/apo-E的比值 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年） ,18,2021/4/6,DKD用药选择,调脂药 监测：血脂谱正常+无其他心血管风险 每年1次 血脂谱正常+多重心血管风险因素 3个月1次 血脂谱异常+生活方式干预 68周 血脂谱异常+调脂药物 每4周1次 每年1次 心血管风险因素： 1）年龄：男性45岁或女性55岁 2）吸烟 3）肥胖 4）早发缺血性心血管病家族史 中国2型糖尿
8、病合并血脂异常防治专家共识（2011年） ,达标后,19,2021/4/6,DKD用药选择,调脂药 1）他汀类：普伐他汀（GFR60） 辛伐他汀（GFR30 ，15-30减量） 氟伐他汀（GFR30 ，15-30减量） 洛伐他汀（GFR30 ，15-30减量） 瑞舒伐他汀（GFR30，之后减量） 阿托伐他汀（GFR15） 2）贝特类：非诺贝特（GFR30） 苯扎贝特（GFR30） 吉非罗齐（GFR60） 3）烟酸类：阿昔莫司（GFR60） 4）胆固醇吸收抑制剂：依折麦布（GFR15）,20,2021/4/6,DKD用药选择,21,2021/4/6,Thank you！,专业文档最好找专业人士起草或审核后使用，感谢您的下载！,