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1、,外科/创伤涉及的出、凝血层面： 既有：生理性 平衡 病理性低凝状态出血 病理性高凝状态血栓形成,1、患有遗传性止血缺陷病人的外科手术 2、外科手术对生理性止血的影响 3、术前出/凝血试验的意义和价值 4、凝血试验异常病人的有创性检查/治疗 5、接受抗凝疗法病人的有创性检查/治疗 6、术中、术后病人出血的判别及咨询,1、血友病A（hemophilia A） 血友病B（hemophilia B） 血友病病人每天面临“自发性出血”，一般应尽量避免外科手术。 对血友病病人进行任何外科手术，应该视同为“英雄壮举”的“标志”，因其结果常常是“灾难性”的，大多数病人死于“出血”。,2、血友病类病人手术需补
2、充的凝血因子种类： 输入全血仅能提高FVIII到10%，FIX到20%，不可取（“二战”期间） 冷沉淀物（cryoprecipitate）可提高FVIII到任何预期水平（上世纪60年代） FVIII、FIX浓缩物，可提高FVIII、FIX到任何预期水平（上世纪70年代）,重组人FVIII（Baxter） 1.3$/IU FIX复合物 适用于FIX缺乏或FXIII抑制物 纯化的FIX产品适用于FIX缺乏 重组人FIX产品0.78 $/IU，适用于FIX缺乏,3、FVIII：C的特点和输入量估算： FVIII：C半衰期8-10小时 正常FVIII：C活性：50%-150%，重型血友病A1% 凝血因
3、子活性是指存在于1ml新鲜正常人血浆中的凝血因子活性，在正常混合血浆中凝血因子的浓度为1U/ml或100U/dl，或100%活性,凝血因子补充替代的用量计算： 根据体重或血浆体积计算 全血容量=体重的7% 血浆体积=全血容量（1-血球压积） 所期待提升的FVIII：C活性 Example：一重型血友病A患者， VIII：C1%，血浆体积为3000ml，欲进行腹腔手术，要求FVIII：C活性达到100%，则需输入3000U FVIII：C（1U/ml可达100% VIII：C活性），此为负荷剂量，还需要继续的维持剂量。,4、常见外科手术（血友病A或B）所需的FVIII：C或FIX：C需要量 接受
4、外科手术的血友病病人，需补充的因子浓度应尽可能的“高”和尽可能的“长”（时间），一般而言，外科手术前（早晨）给予输注所需因子，诱导麻醉前测定因子浓度以证实之。 （1）体外冲击波碎石（extracorporeal shock-wave lithotripsy， ESWL） FVIII：C或FIX：C levels：50%-60%（术前） 50%-60%（术后维持3-5天）,（2）小外科手术（内镜下组织活检，关节镜手术，淋巴结活检，皮肤、乳腺活检，复杂性拔牙） 要求输入的凝血因子保持在30%的谷浓度（trough）和60%峰浓度（peak），维持3-4天 （3）大外科手术（腹腔手术，骨科手术，胸外
5、手术，神经外科手术） 要求输入的凝血因子：谷浓度80%，峰浓度150%（生理性止血所需的浓度），维持术后第4-5天，对于腹腔手术或肾手术（腹压/肌肉压）及骨科手术后面临的“运动性康复”，维持时间可延至7-10天。,5、遗传性凝血功能缺陷病人外科手术的“基本指南” （1）明确诊断 （2）排查是否存在凝血因子抑制物，肝炎病毒，HIV感染 （3）手术适应症与止血机制正常病人的适应症相同 （4）制定周密的手术方案 （5）咨询血库医生、血液科医生、麻醉科医生 （6）肌注给药禁忌，尤其在术前,（7）避免阿司匹林及其他非甾体类抗炎药 （8）计算并确定及给予合适的凝血因子剂量（术前） （9）频繁监测凝血相关参
6、数 （10）重复持续输注所需凝血因子，尽可能长时期维持病人止血所需的凝血因子水平 （11）考虑是否使用其他辅助性止血药（如抗纤溶药）或“减压麻醉”,1、大血管性出血（动脉或静脉），通常采用物理方法止血，包括：烧灼、压迫、缝合、填塞等 2、微血管性出血或血栓形成，取决于“完整的止血系统”的平衡被“打断”，包括： （1）受损血管释放组织因子（TF） （2）活化的FVII激活引起外源凝血途径激活 （3）过量凝血酶生成诱导血小板聚集 （4）血小板粘附/聚集于损伤的血管内膜，并释放血小板内容物强化血小板介导的止血 止血 “过度” 血栓,3、外科源性血栓形成的“信号”： 机制：（1）血管组织损伤释放足量T
7、F和IL-6、TNF，启动、激活外源凝血途径 （2）术后或创伤后最初数小时，循环血中tPA增加至正常的2倍，24小时内降至正常 （3）创伤后PAI-1迅速，可达正常4-5倍，然后逐渐（24小时），高水平PAI-1抑制纤溶活性，导致“纤溶关闭”（fibrinolytic shutdown） （4）外科/创伤/烧伤，凝血酶过量生成，消耗过多AT-III，易于形成血栓。 4、外科手术后不仅关注出血问题，更需注意血栓形成的预防和处理，尤其在骨关节外科、心肺旁路外科、原位肝移植等手术状态。,1、术前止血机制检查的基本选项：凝血酶原时间（PT）、活化凝血活酶时间（APTT）、血小板计数 国外资料显示，外科
8、手术病人中，过度出血的发生率仅3%。 一组资料显示：4499个术前病人进行了术前凝血机制检查，2%存在过度出血，止血筛选试验敏感性18%，特异性90%，阳性预测值3%，阴性预测值98%，术前初筛试验结果与手术的出血之间无明显相关性。,（1）在美国，各类手术的术前凝血机制检查，花费300亿$，临床价值格外有限 （2）Mayo clinics：1000个外科手术病人，不测术前凝血机制，出血死亡率和手术大出血：0%。 （3）术前凝血机制筛选试验检查的理由： a.习惯：52% b.“防卫性医学”：45% c.创收,详细的病史查询更为重要，包括： （1）家族成员中是否有容易出血的病人 （2）曾经受过外科
9、手术者或分娩时有无过度出血倾向（包括大小外科手术、活检、拔牙） （3）既往经历过外科手术者，是否需要外科医生重新探查伤口部位，是否由于过度出血而找做手术的外科医生？ （4）女性病人是否有长期的月经过多史？是否由于月经过多引起贫血而接受过铁剂治疗？,（5）是否易发皮下青紫斑，是单发还是多发？瘀斑仅限于大腿还是其他部位？瘀斑是否突出于皮肤表面（血肿）？ （6）是否有自发性鼻衄，偶尔还是经常性？ （7）是否接受过输血或血浆制品？什么原因？ （8）是否在创伤、车祸、有组织或自发的体育活动中易发瘀斑或过度出血。,1、肝活检 一组较大宗病例研究显示（McGill）： 在历时21年，9212例肝活检病例，如
10、果病人PT比率（PTR）1.5，血小板计数55,000/ul，肝活检后出血发生例数为32例，发生率0.03%，任一凝血试验结果与术后出血不存在相关性。,一组较小的病例研究显示（McVay and Toy）： 175例病人，PTR1.5（相当于INR1.8），APTT比率1.5，血小板计数50,000/ul，6例出现穿刺后出血（3.4%），在肝癌病人的凝血异常与活检后出血存在一定关联，术前输入FFP或血小板与出血的发生率不存在明显改善的关联。 如果慎密：术前可输入FFP或血小板，但临床的效果和合理性缺乏循证医学资料证明。,2、穿刺置管（paracentesis）和胸腔穿刺（thoracentes
11、is） 在108例接受穿刺置管或胸穿病人，PT和APTT延长（2倍于正常），血小板低至50,000/ul，其中10%病例术前结予4uFFP输注，90%病人则否，结果术后出血（定义为术后Hb下降2g/dL），与术前FFP输注及术前的凝血机制检查无明显相关。,3、支纤镜（bronchoscopy） 对支纤镜检查及经支纤镜活检伴有止血试验异常的病人，目前所报道的资料显示，止血试验结果与术后出血不存在相关性，即使在造血干细胞移植病人，血小板计数 20,000/ul，风险/利益比权衡，穿刺或活检带来的“利益”优于“出血”的风险，尽管如此，仍需小心谨慎应对。,4、腰穿（lumbar puncture） 有
12、研究对5223例腰穿病人（pt 10,000/ul，进行腰穿，预防性血小板输入并不推荐。,来自于国外所有有关术中或术后早期出血的综述文献结果显示：这类出血75%-90%的原因指向：技术性！包括：未完全的缝合，钳夹止血不全，血管缝合问题等，小部分的出血由于止血机制障碍所致。,抽取静脉血标本，检查：TT、PT、APTT；以上任何一项异常，则行1:1正常血浆纠正试验 分析评估血液学参数：血涂片观察有无破碎红细胞，血小板计数，中性粒细胞是否核左移或空泡 注意出血的临床特点 重复追问病史和体格检查,复习病人的有关参数：术前肝/肾功能是否正常？术前止血初筛试验是否正常？术前是否服用了阿司匹林或非甾体类抗炎药 病人是否存在脓毒血症 病人是否接受了血制品？（种类？量？何时？） 何种外科术式被采用？ 麻醉时间是否被“拖长”？ 注意出血的类型和出血的速率及后果评估,视情况给予输入RBC或循环扩容 血管造影伴或不伴动脉栓塞 出血部位的重新手术探查 在有精确诊断或明确指征的情况下，可谨慎或有限的使用FFP、冷沉淀、血小板,DDAVP的应用 抗纤溶剂应用 在选择性病例，可考虑使用重组人活化的凝血因子VII（rFVIIa）,