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1、溃疡性结肠炎ulcerative colitis UC,一、概 述, 定义,是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病 好发部位：直、乙状结肠倒灌式全结肠 病理改变：以溃疡形成为特征 临床表现：腹泻、粘液脓血便 腹痛、里急后重,二、病 理,病理,好发部位 直、乙状结肠倒灌式全结肠 病变分布 连续性分布，粘膜及粘膜下层,病变特点,早期： 弥漫充血、水肿、灶状出血， 粘膜 细颗粒状、质脆、易出血 ，广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 粘膜萎缩 肠腔狭窄 结肠癌变 组织学 炎性细胞浸润 肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡,三、临床表现, 消化系表现,1. 腹泻 机制：炎症肠蠕动，肠吸收障碍 程度：轻：2-3次
2、/d 重：数十次/d 性质：粘液脓血便 常伴里急后重,腹痛,部位：左下或下腹部 程度：轻中度 性质：阵发性、痉挛性 规律：疼痛-便意-便后缓解 其它症状 腹胀、食欲、恶心、呕吐, 体征,轻、中型 ： 左下腹压痛 重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张 压痛、反跳痛, 全身表现, 发热 较少见 中重型：低或中度发热 暴发型：高热伴全身中毒症状 营养障碍 衰竭、消瘦、贫血 水电平衡紊乱 低蛋白血症, 肠外表现,眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎 口腔：口腔溃疡 皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病 关节：杵状指、关节炎 血管：血管炎 胆道：硬化性胆管炎 肝脏：慢性活动性肝炎, 临床分型, 根据病程经过 初 发 型 慢性复发
3、型 慢性持续型 急性暴发型 根据病变范围 直 肠 直肠乙状结肠 左半结肠、右半结肠 全结肠, 根据病情,腹泻 便血 T P Hb ESR 轻度 6次/d 重 37.5 90 30 根据病期： 活动期 缓解期,四、并发症,中毒性巨结肠,多见于暴发型或重症 临床表现 症 状 ： 毒血症、脱水、电解质紊乱 体 征 ： 鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规： WBC显著 腹平片： 结肠扩张、结肠袋消失 预后 很差，易穿孔，死亡率高, 结肠癌变,UC癌变率：国外：5-10% 国内：0.8% 多发生于：病程长、病变广泛者, 其他,大出血 肠穿孔 肠梗阻 瘘 管 肛周病变,五、实验室和其它检查,血液检查, 血常规
4、：贫血、 WBC ESR和C反应蛋白 血清白蛋白，1和2球蛋白 电解质紊乱,粪便检查,肉眼：粘液脓血便 镜下：红、白细胞，巨噬细胞 病原学检查：阴性, 结肠镜检查有重要诊断价值,病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为: （1）粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状； （2）病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡； （3）慢性病变者可见结肠袋变浅、变钝或消失，假息肉及桥形粘膜等。,早期溃结 直肠,早期（轻度）溃结 直肠,中度溃结 直肠,溃结 乙状结肠，中度,溃结 降结肠，中重度, X线钡剂灌肠,（1）粘膜粗乱及(或)颗粒样改变； （2）肠管
5、边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； （3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样；注意：重症或暴发型者不宜作此检查,(五) 粘膜病理学检查： 活动期：固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润； 隐窝急性炎性细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜； 隐窝上皮增生，杯状细胞减少；粘膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生,六、诊断与鉴别诊断,（一） 诊断步骤,临床表现 持续或反复发作的粘液脓血便 全身表现 （发热，营养障碍等） 结肠镜检或X线钡剂灌肠 排除其他肠道疾病 临床病程、病情、范围、病期, 鉴别诊断, 慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾
6、 Crohn病 结 肠 癌 血吸虫病 肠易激综合征 其它：肠结核、缺血性结肠炎等, 慢性细菌性痢疾, 病 史：急性痢疾史 粪便培养：痢疾杆菌 抗菌治疗：有效, 慢性阿米巴痢疾, 病理特点： 主要在右半结肠 溃疡深、边缘潜行、其间有正常粘膜 病原学检查：阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗：有效, Crohn 病,C D U C 症状 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重 有里急后重 部位 回肠末段、邻近结肠 直、乙状结肠 分布 节段性 连续性 结肠镜 粘膜卵石样改变 弥漫细颗粒、脆、易出血 深沟槽样溃疡 广泛浅小溃疡 X线 线样征 string sign 铅管征 lead pipe
7、sign 病理 全壁性炎 粘膜和粘膜下层 非干酪样肉芽肿 肠腺隐窝脓肿、糜烂溃疡, 结肠癌,年龄：中年以上 直肠指检：肿块 结肠镜检 、钡剂灌肠, 血吸虫病,病史：疫水接触史 体征：肝脾肿大 粪便检查：血吸虫卵 孵化毛蚴阳性 直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵, 肠易激综合征,好发年龄：年轻女性 临床表现：有全身神经官能症表现 粪便检查：有粘液，无脓血 结肠镜、X线检查：阴性,（三）诊断标准,在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列诊断标准诊断。,诊断标准,（1）. 根据临床表现和结肠镜检查三项中之一项及(
8、或)粘膜活检支持，可诊断本病。 （2）. 根据临床表现和钡剂灌肠检查三项中之一项，可诊断本病。 （3）. 临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可以临床拟诊为本病，并观察发作情况。 （4）. 临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。 （5）. 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断为溃疡性结肠炎，可随访3-6个月，观察发作情况。 完整的诊断应包括临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症 2000年中华医学会成都会议,七、治 疗,治疗目的控制症状、减少复发、防治并发症,一般治疗 休息 卧床休息、劳逸结合 饮食 发作期-
9、流食；严重者-禁食 对症治疗 腹痛、腹泻、感染 水电紊乱、贫血、低蛋白血症,药物治疗,水杨酸制剂（首选） 作用机制可能与抑制PG合成、抑制白三烯B4、IL-1生成、清除氧自由基、抑制免疫反应等有关 适应征：轻、中型患者 重型激素治疗缓解者 药 物 a.柳氮磺胺吡啶（SASP）（4.0/d） b.5-ASA制剂有 美沙拉嗪 ：艾迪莎 Etiasa 颇得斯安 Pentasa 奥沙拉嗪 巴柳氮,新型水杨酸类药物：,pH依赖型制剂：小肠及结肠发挥作用，如Asacol , Claversal， Rowasa， Solofalk （1.5g/dSASP3g/d） 等； 微粒型：在整个肠道发挥作用，主要有颇
10、得思安(Pentasa)（1.5g/dSASP3g/d） 3） 以前体药形式存在：主要在结肠发挥作用，如奥沙拉嗪(olsalazine)、巴柳氮(balsalazide)等：与SASP具有相似的运转特点，用偶氮键结合5-ASA，在结肠内经细菌作用打断偶氮键释放出5-ASA,各种5ASA制剂在消化道内大致的释放与分布部位,适应症： 适用于暴发型或重型患者 用 法： 口服强的松 40-60mg/d 重症 先氢可 200-300mg/d 、地塞米松 10-15mg/d或 甲强龙45- 60mg/d，静滴7-10天后改为口服强的松60mg/d。病情缓解后逐渐减量，减到一定量要维持一段时间，一般10mg
11、/d左右，激素疗程多在半年左右。 新型皮质类固醇制剂：丁地去炎松（布地奈德，budesonide，BUD） ，灌肠（2mg/d）作为UC的维持治疗；二丙酸倍氯米松；巯氢可的松；间苯磺酸强的松, 肾上腺糖皮质激素, 免疫抑制剂,适应症：慢性持续性或反复发作者 作用机制：通过阻断淋巴细胞增殖、激活或效应而起作用，治 疗IBD 的确切作用机制尚不明确 药 物及用 法：环孢素 （2-4mg/kg/d ）、硫唑嘌呤（2mg/kg/d） 、巯嘌呤（1.5mg/kg/d )、甲氨蝶呤(口服25mg/w ，或肌注25mg 3次/w), FK506,分次口服, 疗程1年 不良反应：胃肠道反应、WBC 减少等,4
12、、生物治疗药物,主要基于免疫活性细胞、巨噬细胞，特别是T淋巴细胞在免疫反应中的中心地位，针对其分化、转录、表达中的关键步骤，在细胞的分子水平上进行干预，以达到消除炎症反应的目的。 肿瘤坏死因子(TNF)-相关的药物：(1）TNF单克隆抗体 （2）阻断TNF的产生分泌(己酮可可碱、沙利度胺) 抗炎细胞因子： IL-10、IL-11 ICAM反义寡核苷酸,三、局部治疗（保留灌肠）,适应证：病变局限于直肠、乙状结肠者 用法： 5-ASA 1-2g 地塞米松 5mg 琥铂酸钠氢化可的松 100mg 保留灌肠 1次/d，疗程1-3月,疗效标准,1治愈：症状、体征消失，钡灌肠及肠镜检查所见病变消失或仅留有瘢痕等而无活动性溃疡。 2缓解：临床症状、体征消失，但肠镜、钡灌肠仍见肠粘膜病变有充血及其它轻度炎症活动病变。 3无效：经治疗临床症状及体征无好转甚至加重，钡灌肠及肠镜检查所见与治疗前无好转甚至加重。 2000年中华医学会成都会议, 手术治疗,（1） 肠穿孔或濒临穿孔。（2） 大量或反复出血。（3） 肠狭窄并发肠梗阻。（4） 癌变或多发性息肉。（5） 中毒性巨结肠内科治疗无效。（6） 结肠周围脓肿或瘘管形成。（7） 长期内科治疗无效，影响儿童发育 2000年中华医学会成都会议,