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1、肠梗阻和腹膜炎,小儿外科,上海交通大学附属儿童医院 吕志宝,肠梗阻和腹膜炎,小儿外科发展史,巴黎1803 1864 Guersant 法国小儿外科疾病 Fredelt 1908 Rammsted 幽门环肌切开术 发展小儿外科专业的思想 第一次世界大战 小儿外科专业医师 第二次世界大战 小儿外科蓬勃发展 1941 Ladd 、Gross小儿腹部外科,肠梗阻和腹膜炎,小儿外科发展史,国内50年代初。 上海儿童医院 1937年 现专业： 普外科 新生儿外科 矫形外科 泌尿外科 心胸外科 肿瘤外科 神经外科,肠梗阻和腹膜炎,小儿外科疾病的特点,先天性畸形构成特殊部分50 7新生儿具有某种发育异常 40
2、个新生儿中有一例需外科治疗 小儿感染特点： 小儿由病原体和机体防御机制形成感染的特异性 皮下坏疽 皮肤娇嫩、白细胞趋化性 差、免疫球蛋白不足 链球菌引起脓疱症、淋巴管炎和丹毒 佝偻病因多汗易患痱疖,肠梗阻和腹膜炎,小儿外科疾病的特点,小儿多发性疾病 新生儿急腹症多属于消化道畸形 阑尾炎 感染扩散 钳顿疝 较少发生肠绞窄 肠套叠 急性出血性坏死性小肠炎,肠梗阻和腹膜炎,小儿外科疾病的特点,损伤 发生率高 病理变化轻，生活力和修复力强 脑外伤，灼伤 骨折 青枝骨折、骨膜下骨折、骨骺分离、 骨骺骨折,肠梗阻和腹膜炎,小儿外科疾病的特点,肿瘤 以胚胎性肿瘤及肉瘤为主 多发生在软组织、骶尾部、腹膜后间隙
3、 恶性肿瘤生长快 具有肿瘤和畸形双重特性：畸胎瘤、血 管瘤、淋巴管瘤,肠梗阻和腹膜炎,小儿外科手术易发生的问题,水电解质 体温 相对大的体表面积 热量 失血量 呼吸 肺炎、肺不张、肺水肿 低钙、高胆红素等,肠梗阻和腹膜炎,小儿外科的新进展,手术治疗年龄提前： 胎仔外科（先天性双侧肾积水、先天性膈疝、先天性肺大泡及先心等） 新生儿监护完善： 呼吸管理、静脉营养、麻醉安全、监护设备、医疗护理水平。 产前诊断水平不断提高： 新生儿消化道畸形、 泌尿系畸形、先心等,肠梗阻和腹膜炎,小儿外科的新进展,小儿外科疾病发病率的变化： 感染和产伤 肿瘤、创伤和多发畸形 微创手术的成功：各种消化道畸形 器官移植：
4、 肝移植、心脏移植、小肠移植,肠梗阻和腹膜炎,新生儿肠梗阻 Intestinal Obstruction in the Neonate,肠梗阻和腹膜炎,【 病 因 】 1、胚胎期以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动不完全 2、肠道再腔化障碍学说 3、肠管血运障碍学说 4、外胚层神经嵴神经母细胞移行障碍 5、胎粪粘稠：胰腺囊性纤维化 6、母体因素：感染、妊毒、糖尿病、药物,肠梗阻和腹膜炎,【 病 理 】 1、呕吐使消化液大量丢失：失水，电解质紊乱， 酸碱失衡 2、呕吐吸入，腹胀横膈抬高：化学性和细菌性 肺炎，窒息 3、肠道细菌繁殖：肠缺血、坏死、穿孔、败血症,肠梗阻和腹膜炎,【临床表现】 新生儿肠梗阻
5、三大特点： 胆汁性呕吐 Bile-stained vomiting 腹胀 Abdominal distention 胎粪排出障碍 Failure to pass meconium,肠梗阻和腹膜炎,【临床表现】 三大主要症状 一般情况：嗜睡、肌张力低下、气急等 体征： 腹部 直肠指检,肠梗阻和腹膜炎,高位肠梗阻： 呕吐早、频，腹胀不明显 低位肠梗阻： 呕吐晚，次数少，腹胀明显 肛指检查： 如发生肠坏死可能有血便,肠梗阻和腹膜炎,【X线检查】 1、腹部摄片（包括胸部）： 平卧位 立侧位或卧侧位 2、钡剂灌肠 3、GI,肠梗阻和腹膜炎,【 处 理 】 1、保温 2、胃肠减压 3、如考虑巨结肠者需灌肠
6、 4、静脉输液纠正脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,肠梗阻和腹膜炎,5、各项实验室检查： 血常规、尿常规、肝功能（SB/SB)、PH、 电解质、定血型、血培养 6、抗生素应用 7、如有手术指征，经数小时术前准备即可行手术,肠梗阻和腹膜炎,【新生儿腹膜炎特点】 1、腹胀、腹壁水肿发红，出现淤点 （脐孔、阴囊、阴唇） 2、腹部压痛表现为哭吵、曲腿、怪相表情 3、肌紧张不明显,肠梗阻和腹膜炎,4、移动性浊音不明显，可行腹腔穿刺、摄片 5、肠鸣音消失：肠麻痹 6、可有腹块：坏死肠曲、钙化、炎块 一般情况： 神萎、嗜睡、肌张力低、 呼吸困难、少尿,肠梗阻和腹膜炎,常见的各种新生儿肠梗阻 一、机械性肠梗阻 腔外
7、梗阻： 腔内梗阻： 肠闭锁、狭窄 40 胎粪性腹膜炎 环状胰腺 凝乳块肠梗阻 肠旋转不良1015% 胎粪性便秘 肠重复畸形 胎粪性腹膜炎（肠粘连） 内疝、外疝嵌顿 肠套叠,肠梗阻和腹膜炎,二、功能性肠梗阻 先天性巨结肠 2530 新生儿坏死性肠炎 小左结肠综合症 感染 代谢性,肠梗阻和腹膜炎,先天性肠闭锁 Intestinal Atresia and Stenosis,肠梗阻和腹膜炎,【 病 因 】 1、胚胎期肠管腔化过程发生障碍,肠梗阻和腹膜炎,【 病 因 】 2、肠道局部血液循环发生障碍 机械作用： 如肠扭转、肠套叠 血管分支畸形 胚胎期腹膜炎,肠梗阻和腹膜炎,先天性肠闭锁的分类,肠梗阻和
8、腹膜炎,【病理】 十二指肠闭锁类型,肠梗阻和腹膜炎,空肠、回肠闭锁类型,隔膜型、盲端型、多节段型、狭窄型,肠梗阻和腹膜炎,先天性肠闭锁的分类,肠梗阻和腹膜炎,先天性肠闭锁的分类,肠梗阻和腹膜炎,【临床症状】 1、呕吐：时间 从第一次喂奶到2、3天均可 性质 多数为胆汁样、粪汁样 2、腹胀：高位早期表现不明显，仅为上腹胀 低位腹胀明显 3、胎粪排出障碍：正常为24小时内第一次胎粪 （墨绿色粘胨）排出，23天排净 4、一般情况,肠梗阻和腹膜炎,【 诊 断 】 1、胎儿超声诊断 2、临床特点：出生后2448小时内胆汁性呕吐， 腹胀或胎粪排出少或无，应高度怀疑 3、腹部平片： 十二指肠闭锁双泡征（Do
9、uble bubble sign) 空肠高位闭锁三泡征 小肠低位闭锁多数液平面,肠梗阻和腹膜炎,先天性肠闭锁的诊断,腹部X线平片：正位片取仰卧位，侧位片取直立或水平侧位,肠梗阻和腹膜炎,【 治 疗 】 手术是唯一的解决办法： 肠隔膜切除手术 肠切除肠吻合术,肠梗阻和腹膜炎,肠旋转不良 Congenital Malrotation of Intestine,肠梗阻和腹膜炎,【定义】 胚胎期肠道以肠系膜上动脉为轴心的旋转运 动不完全或异常，使肠道位置发生变异和肠系膜 附着不全而引起的肠梗阻 【胚胎学】 68周形成暂时性脐疝，10周时中肠回纳腹 腔，并发生逆时针方向从左向右旋转,肠梗阻和腹膜炎,肠旋
10、转示意图,肠梗阻和腹膜炎,【 病 理 】 1、肠旋转不良、十二指肠压迫：不完全性上 消化道梗阻 2、肠扭转：完全性梗阻、动脉闭塞、肠坏死 3、空肠上段膜状组织压迫和屈曲,肠梗阻和腹膜炎,先天性肠旋转不良,病理： 十二指肠被压迫 空肠上端膜状压迫和屈曲 肠扭转,肠梗阻和腹膜炎,【临床症状】 1、呕吐：胆汁样呕吐，间歇性，发生在生后35天 或无症状 2、腹胀：一般上腹胀，发生肠扭转坏死时为全腹胀 3、排便：可有胎粪排出，便血为肠扭转坏死的表现 新生儿：有正常胎粪，35天后间歇性呕吐，大 便少而干，无腹胀 婴儿和儿童：出生时症状可有可无，间歇发作，也可 突然发生肠扭转。,肠梗阻和腹膜炎,先天性肠旋转
11、不良临床表现,肠扭转症状：便血、腹膜炎、休克。,肠梗阻和腹膜炎,【X片检查】 1、腹部直立前后位平片：左上腹和右上腹略低处各 有一液平（双泡征），下腹部有少量气泡影 2、钡剂灌肠：盲肠和升结肠位于上腹部或左侧腹部,肠梗阻和腹膜炎,先天性肠旋转不良的诊断,腹部正、侧位片： 十二指肠不全性肠梗阻,肠梗阻和腹膜炎,先天性肠旋转不良的诊断,钡剂灌肠： 盲肠和升结肠位于上腹部或中腹部,肠梗阻和腹膜炎,先天性肠旋转不良的诊断,GI： 十二指肠框分布异常，小肠集中于右侧腹部。,肠梗阻和腹膜炎,先天性肠旋转不良治疗,治疗原则： a 无症状者不宜手术 b 有梗阻者应早期手术 c 有肠道出血或腹膜炎体征，必须急症手术 Ladds术 肠系膜逆时针旋转 松解十二指肠膜状压迫。 松解空肠上段膜状压迫。 排列小肠于右侧腹部，结肠于左侧腹部。 切除阑尾。,