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1、新骨 新指南 新希望 从2015中国骨质疏松性骨折 诊疗指南看促成骨药物规范化使用 骨质疏松指南 老年人标标准：60 or 65岁岁 骨骼及关节节：骨关节节退变变、骨质质疏松 骨质疏松指南 骨质疏松症: 定义 WHO (1994) 骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征 的全身性骨病 骨量 骨质量 骨折 骨质疏松指南 骨质疏松的评估方法 骨密度检查：DAX（常用） 其它：QCT，超声等 结果判断： T 值-1.0 SD 属正常 -2.5 SDT值-1.0 SD为骨量低下或骨量减少 T值-2.5 SD为骨质疏松 伴有一处或多处非暴力性骨折为严重骨质疏松症 4
2、骨质疏松指南 解读BMD 5骨质疏松指南 骨质疏松的分类 1、原发性骨质疏松：绝经后骨质疏松（I型） 老年性骨质疏松（II型） 2、继发性骨质疏松：甲旁亢、肾疾病，肿瘤等 3、特发性骨质疏松：遗传 6骨质疏松指南 骨质疏松症的危害 l身高变矮 l骨折 最严重后果 l疼痛 l驼背 骨质疏松指南 老年人髋部骨折发病人数统计 骨质疏松指南 老年髋部骨折的发病率高 老年髋部骨折发生率高，且随年龄增长而逐渐升高 KangHY,etal.BMCPublicHealth.2010May4;10:230. 发病率(/10万人) 年龄(岁) 骨质疏松指南 2004年至2014年髋部骨折（ 60岁以上） 骨质疏松
3、指南 骨质疏松指南 骨质疏松指南 骨质疏松骨折在进行外科 治疗的同时，特别强调积 极治疗骨质疏松症 2014AAOS老年髋部骨折管理指南4 2010澳大利亚老年髋部骨 折诊疗指南2 2012法国骨质疏松治疗指南3 中等强度的证据支持髋部骨 折后患者进行骨质疏松评估 和治疗 抗骨质疏松治疗对降低再发 骨折非常有效 2015中华医学会骨质疏松 骨折诊疗指南1 骨质疏松症治疗是老年髋 部骨折的重要治疗内容 绝经后骨松骨折患者需 进行抗骨松治疗 1.中华医学会骨科学分会.中国骨肿瘤骨病.2009;8(5):287-291.2.MakJC,etal.MedJAust.2010Jan4;192(1):37
4、-41. 3.BriotK,etal.JointBoneSpine.2012May;79(3):304-13. 4.AAOS.managementofhipfracturesintheelderlyevidence-basedclinicalpracticeguideline .2014:1-517. 骨质疏松症治疗的各种指南 骨质疏松指南 新版指南背景介绍 骨折是骨质疏松症最严重的后果 原发性骨质疏松症诊治指南(2011年) 50岁以上妇女脊椎骨 折患病率 女性一生发生骨质疏 松性骨折的危险性 40% 15% 新指南发布初衷：旧版指南简单明了，没有详实的写入骨松骨折患者术式 的选择，用药的选
5、择，围术期血液学检测等，然而此类问题在近些年的临床实践 中越来越突出，骨科医生亟需相关的参考标准，故推出新版指南。邱贵兴 髋部骨折后，1年内 再次骨折发生率 20% 骨质疏松指南 2015骨松骨折诊疗指南构成 一篇正文+2篇述评 骨质疏松指南 2015骨松骨折诊疗指南更新要点 重视围手术期抗骨质疏松治 疗 盘点近期出现的抗骨松药物 重视骨代谢标志物的应用 系统性 管理 Bio- marker 药物 治疗 骨质疏松指南 指南要求：骨松骨折的系 统性管理 骨质疏松性骨折患者，尤其老年患者，必须对其 全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估，实施 手术或非手术的综合处理。 理解：患者特点：老年、骨质
6、疏松、骨折、内科状况。 要求：骨折的处理。 骨质疏松的治疗。 内科疾病的管理。 17骨质疏松指南 l年龄大、内科合并症多。 l骨强度降低、内固定不牢固、容易出现内固定 并发症。 l骨愈合慢、易发生骨折延迟愈合或不愈合。 l卧床制动时间期间、易出现快速骨丢失。 l 发生再骨折的风险大 指南要求：明确骨松骨折的特点 骨质疏松指南 老年髋部骨折治疗的杨帆计划 骨质疏松指南 男，90岁，双侧骨折，一 侧失效。 都是骨质疏松惹的祸 骨质疏松指南 第一次 第二次 女，75岁，两次骨折相隔2年 骨质疏松指南 术术中一周 二周 骨质疏松指南 骨质疏松指南 骨质疏松指南 男，94岁，内固定失效 25 术术 中
7、术术 后 骨质疏松指南 强调：骨质疏松骨折的治 疗原则： 复位 固定 功能锻炼 抗骨质疏松治疗 26骨质疏松指南 常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗 脊柱压缩骨折 最常见的骨质疏松性骨折 易漏诊或误诊为腰背肌劳损 愈合能力弱，易发生骨不愈合 治疗 非手术治疗：指征：症状及体征较轻，影 像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取 非手术治疗 方法： 卧床休息，支具，对症治疗。 微创手术治疗：PKP/PVP（时机和方法） 开放手术治疗：内固定（指征：后壁损伤、神经压迫等） 15 %19 % 19 % 46 % 骨质疏松指南 PVP 28 PVP 骨质疏松指南 常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗
8、髋部骨折: 股骨转子间骨折和股骨颈骨折 患者特点：全身 骨质 20%的患者会在1年内再次骨折 20%的患者会在1 年内因各种并发症死亡 治疗: 非手术治疗：不能耐受手术和麻醉。 方法：卧床，牵引，支具固定，营养支持。 手术治疗：股骨颈骨折：内固定 人工关节置换术 股骨转子间骨折：髓内、髓外固定 人工髋关节置换（特殊情况） 女，96岁岁 骨质疏松指南 常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗 桡骨远端骨折： 常呈粉碎性、累及关节面 易残留畸形和疼痛 造成前臂、腕关节和手部功能障碍 治疗： 非手术治疗：首选手法复位，石膏固定 复位要求：恢复桡骨长度、掌倾及尺偏角，恢 复关节面平整。 手术治疗：指征：桡骨
9、短缩3mm，背侧成角10度，关节面 台阶2mm。 内固定，外固定支架等 骨质疏松指南 常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗 肱骨近端骨折： 对于无移位or轻度移位的，体弱无法 耐受手术和麻醉的 保守治疗 对于有移位、不稳定骨折的患者， 目前主张早期手术。 术后肩关节应进行早期功能锻炼。 治疗： 非手术治疗：颈腕吊带、支具或石膏固定。 手术治疗：内固定：张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定 接骨板固定、髓内钉内固定。 人工肱骨头置换术（老年高龄、严重粉碎性骨折或 伴肱骨头骨折的患者）。骨质疏松指南 警惕老年人多发骨折的危 险 1、低暴力。 2、一处骨折疼痛明显、其它处症状被掩盖。 3、老年人表达不清
10、楚、不明确。 4、容易造成骨折遗漏。 32 女性，89岁岁， 老年痴呆 骨质疏松指南 强调：骨质疏松骨折的治 疗原则： 复位 固定 功能锻炼 抗骨质疏松治疗 33骨质疏松指南 功能康复的重要性 1、三分治疗七分疗养。 疗养的重点就是康复 2、伤筋动骨100天的道理和误区。 老祖宗悟出的道理， 符合骨折愈合的时间， 但：容易造成患者的等待和依赖。 34骨质疏松指南 强调：骨质疏松骨折的治 疗原则： 复位 固定 功能锻炼 抗骨质疏松治疗 35骨质疏松指南 Slide 36 指南要求：骨质疏松症 药物选择 原则：1、首选基本药物。 2、根据骨转换类型，选择抗骨吸 收药或促成骨药物。 3、骨折前已用抗
11、骨松药物者可以 继续使用。 4、骨折前未使用者，适时使用。 5、联合用药。 基础措施 调整生活方式 营养 运动、阳光照射 避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物 防止跌倒：老年人居住环境的改造和保护。 药物治疗 基本药物：钙、维生素D的使用 骨质疏松指南 Slide 37 基础措施Ca与维生素D的摄入 元素钙总摄入量： 成人800mg/天 绝经期后妇女及老年人1000mg/天 维生素D摄入量： 成人200IU/天 老年人400-800IU/天 骨质疏松指南 指南要求：合理选择抗骨 质疏松药物 38骨质疏松指南 39 新指南 新药物 特立帕肽 改善骨微结 构 促进骨量形 成 降低再骨折 风险 患者
12、类型 指南唯一推 荐 促成骨药物 足程治疗 效果更佳 序贯联合方 案 骨转换生化 标志物 P1NP 骨质疏松指南 促进骨形成 抑制骨吸收 雌激素 选择性雌激素受体调节剂 二膦酸盐 降钙素 其他药物 骨量 特立帕肽 中华中华医学会骨质疏松和骨矿盐学会医学会骨质疏松和骨矿盐学会. . 原发性骨质疏松症诊治指南（原发性骨质疏松症诊治指南（20112011版）版）. .中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，20112011；4 4（1 1）：）：2-17.2-17. 抗骨质疏松治疗药物不同作用机制 骨质疏松指南 治疗前治疗前治疗后治疗后 特立帕肽使患者骨重建达到正平衡 成骨细胞
13、破骨细胞 成骨细胞 破骨细胞 41 骨质疏松指南 指南要求：重视血生化检 查 骨代谢指标的检查（IOF推荐）： 成骨指标：P1NP(型前原胶N 端肽） 破骨指标：-CTX（型胶原交联C-末端肽） 其它：骨钙素、AKP、空腹尿钙/cr，PTH等。 判断：1、明确患者是否高、低转换状态 2、治疗敏感性指标 3、低骨密度+高骨转换：骨折风险高。 42骨质疏松指南 病例 椎体骨折伴重度骨松患者 65岁, 绝经后妇女，椎体骨折两次伴重度骨松，未接受过抗骨松治疗 特立帕肽治疗6个月，辅助Ca+VitD3 ng/mlPTH治疗前 PTH治疗6个 月后 参考区间 某医院罗氏 P1NP45.2124.515-5
14、913.72-58.67 -CTX0.8340.8530.10-0.650.112-0.497 BMD-3.4-3.1 用药前用药6个月后 骨质疏松指南 骨质疏松指南 45骨质疏松指南 骨质疏松指南 骨质疏松指南 总结 系统性管理骨松骨折患者 尽早使用抗骨松药物 重视骨代谢标志物的应用 指南唯一推荐特立帕肽 改善骨微结构，促进骨量形成 降低再骨折风险 高转换和低转换型患者均适用 足程治疗，效果更佳 序贯治疗，维持疗效 指南更新 促骨形成 药物 管理骨质疏松，骨科医生义不容辞 骨质疏松指南 新骨 新指南 新希望 从2015中国骨质疏松性骨折 诊疗指南看促成骨药物规范化使用 OP 骨质疏松指南 谢 谢！ 骨质疏松指南