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1、上海交通大学附属第三人民医院 肾内科 郭丽萍,病例介绍,患者，男性，55岁 主因“反复泡沫尿10余年，规律血透1年，头晕加重1周”入院。其父亲是多囊肾，已去世，其儿子是急性粒细胞白血病缓解期。近期因情绪原因喜食烟酒，睡眠不佳。 入院查体：血压180/100mmHg,神志清晰，配合查体。眼睑略浮肿，口唇略紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度浮肿。,生化检查,血常规：白细胞6.88109/L，血红蛋白102g/l，血小板163109/L，CRP5.14mg/l,总蛋白63g/l，白蛋白38g/l，钾
2、4.6mmol/l，钠137mmol/l，氯104mmol/l，钙2.1mmol/l，磷2.16mmol/l，IPTH：150.6pg/ml，透析前肾功能：26.8mmol/l，肌酐1193umol/l，尿酸396umoll/l，透析后肾功能11.0mmol/l，肌酐553umol/l，尿酸159umol/l。KT/V: 1.06, URR:58.96。,辅助检查,胸片：心影略增大，两肺未见明显异常。 心超：EF65%。心房心室不大。心包少量积液。 心电图：T波改变。 B超提示：肾脏体积增大，肾内数个大小不等的囊肿及肾实质回声增强。,入院诊断：,慢性肾脏病5期，血液透析，多囊肾,治疗方案,评估
3、干体重：入院时体重82.5kg，考虑患者眼睑及双下肢略浮肿，胸部CT提示心影增大，心超提示少量心包积液，设定干体重为80kg。更改透析方案由每周2次改为每周3次。 给予加强健康宣教，适当控制入量。血压达标的情况下给予益比奥纠正贫血。给予醋酸钙降磷。 调整降压方案：将原治疗方案拜新同30mg qd po+倍他乐克25mg qd po调整为拜新同30mg qd po+阿尔马尔10mg qd po。,治疗效果,2周后患者透析前血压145/92mmHg，体重79.5kg. 眼睑及双下肢浮肿消失。 患者头晕症状明显好转出院。,血液透析相关性高血压的治疗与探讨？,终末期肾病患者的人群在逐年增加,肾脏替代治
4、疗被广泛运用,腹膜透析 血液透析 肾移植,卒中,高血压,冠心病,心衰,患者致残 影响生活质量,改善生活质量 回归社会 正常行使社会功能,高血压是影响透析患者生存质量和存活期的主要危险因素之一。 重视透析患者高血压的监测与积极防治，设置合理的透析高血压治疗的靶目标和治疗策略。 控制血压是提高透析患者生活质量，降低死亡率的有效措施。,血透患者死亡原因分析,高血压罪魁祸首,血透患者高血压的发病率,上海肾脏病心血管并发症调查协作组 2001,2003年美国MHD患者中高血压发生率 86%,2001年上海血透患者高血压发生率78.87%,血透患者高血压的发病率,上海肾脏病心血管并发症调查协作组 2001
5、,2003年美国MHD患者中高血压发生率 86%,2001年上海血透患者高血压发生率78.87%,临 床 体 会,珍惜管理每一个患者的机会！,重视个体化治疗！,维持性血透患者高血压的定义,维持性血透患者高血压是指血液透析充分的状态下，患者透析前平均动脉压106mmHg(血压大于140/90mmHg)。 季大玺 J Nephrol Dialy Transplant Vol.16.No2 Apr.2007,血透相关性高血压的发病机制,发病机制,季大玺 J Nephrol Dialy Transplant Vol.16.No2 Apr.2007,严格控制水 、盐摄入量,认真评 估干体重,适时更改 透
6、析方案,合理运用 降压药物,如何治疗透析相关性高血压？,一、严格控制水、盐摄入,K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南,血透患者体重增长应少于l kgd， 摄入盐少于2-3g/d,二、认真评估干体重（经验性概念）,三、适时调整透析方案,Charra B ,Chazot C, Jean C, et al. Long3 X 8 h dialysis: a three decade summaryJ. Nephrology,2003,16(suppl 7):S64-S69.,四、合理运用降压药物,CCB RASS系统阻断剂 受体阻断剂 利尿剂 受体阻断剂,如何合理运用呢？,指南 ,慢性肾病高血
7、压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物,2007ESC/ESH高血压指南,K/DOQI 慢性肾病 高血压和降压药物指南,Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,2007ESH/ESC推荐的联合方案,病例小结,患者，男性，50岁 主因“反复泡沫尿10余年，规律血透1年，头晕加重1周”入院。近期因情绪原因喜食烟酒，睡眠不佳。 入院诊断：多囊肾，慢性肾脏病5期，血液透析，肾性高血压 入院后给予加强健康宣教，更改透析方案，给予调整降压药物，重新评估干体重等措施，2周后患者症状明显改善出院。,出院1月后情况反馈,路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！,Thank You!,