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1、1,第二章 心系疾病,中医内科学,2,第一节 心 悸,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,3,一、定义,心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。,【概 述】,4,1、主症：自觉心中悸动，惊惕不安， 甚则不能自主 2、特点：心悸的发生多呈阵发性， 也可呈持续性； 3、诱因：心悸的发生多由情绪波动或 过劳引起； 4、伴随症状：胸闷、气短、失眠、眩晕、 健忘、耳鸣。 5、分类：病情较轻者为惊悸； 病情较重者为怔忡。
2、,【概 述】,5,二、文献摘要,病名：心悸的病名首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等。 临床表现：素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 病因病机：素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。 临床治疗：金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。,【概 述】,6,三、范围,心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、心悸为主症房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征 心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症,心悸为主症,【概 述】,7,概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预
3、防调护 结语 临证备要,心悸,8,一、病因 （以示意图讲解）,1、体虚劳倦 2、七情所伤 3、感受外邪 4、药食不当,【病因病机】,9,二、病机,病位及涉及脏腑 病性 病机关键 病势（疾病演变及走势）,病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。,【病因病机】,10,一、诊断依据,【诊查要点 】,11,二、病证鉴别,惊悸与怔忡 心悸与奔豚 心悸与卑揲,【诊查要点 】,12,三、 相关检查,1、心电图检查： 2、心脏超声心动图检查、 测量血压、X线胸部摄片： 3、动态心电图监测： 4、心室晚电位检测：,检测心律失常有效、可靠、方便的手段，它可区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性
4、质；判断I度、度、度房室传导阻滞；心房扑动与心房颤动，心室扑动与心室颤动；病态窦房结综合征及预激综合征等。,有助于明确诊断。,有助于诊断有无心律失常。,判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常与猝死,【诊查要点 】,13,1辨标本虚实 2辨病位(心悸的病位在心),一、辨证要点,【辨证论治 】,虚者系指脏腑气血阴阳亏虚 实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰,心脏病变可以导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。,14,二、 治疗原则,虚证：治以补气、养血、滋阴、温阳； 实证：治以祛痰、化饮、清火、行瘀。,【辨证论治 】,1.本病以虚实错杂为多见，治当兼顾 虚实的主次、缓急 2.心悸以
5、心神不宁为其病理特点，故 应酌情配合安神镇心之法。,注：,15,三、 证治分类,（一）、心虚胆怯证 （二）、心血不足证 （三）、阴虚火旺证 （四）、心阳不振证 （五）、水饮凌心证 （六）、瘀阻心脉证 （七）、痰火扰心证,【辨证论治 】,16,1保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免情志为害，减少发病。 2饮食有节。宜营养丰富、易消化吸收、低脂低盐饮食，忌过饱、过饥，戒烟酒、浓茶。 3生活规律。注意寒暑变化，注意劳逸结合。 4. 坚持长期治疗，积极治疗原发证。,【预防调护 】,17,结语,临床特征： 病 因： 病 位： 病 机： 治 法： 用 药：,【结语 】,体虚劳倦，情志内伤，外邪侵袭。,在
6、心，与肝、脾、肺、肾有关。,当分清标本虚实。,虚证补气血之不足，或调阴阳之盛衰； 实证行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮。,因虚者，常配以养血安神之品； 因实者，则多配用重镇安神药物,实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；,可配合安神之品,自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主,18,临证备要及前沿动态,1中医脉象变化与辨证的关系： 2中医脉象变化与心律失常的关系： 3心悸不可以一方一概治之： 4心悸应辨病辨证相结合： 5心律失常的急危重症及处理：,【临证备要及前沿动态 】,19,心悸辨证论治简表（1）,【辨证论治 】,20,心悸辨证论治简表（2）,【辨证论治 】
7、,21,临床表现：,1、素问痹论： “心痹者，脉不通，烦则心 下鼓。” 2、素问三部九候论：“参伍不调者病。” 3、素问平人气象论：“脉绝不至曰死， 乍疏乍数曰死。”,【概 述】,22,病因病机：,1、 素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。 2、素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。 3、素问举痛论：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。 4、金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”。 5、成无己伤寒明理论悸：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。” 6、
8、丹溪心法惊悸怔忡：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。” 7、景岳全书怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚”。,【概 述】,23,临床治疗：,1、金匮要略提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。 2、丹溪心法惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”. 3、医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡，以血府逐瘀汤疗之。,【概 述】,24,体虚劳倦,禀赋不足，素质虚弱 久病伤正，耗损气阴 劳倦太过伤脾,心虚胆怯,忧思不解，心气郁结,大怒伤肝 大恐伤肾,阴虚于下，火逆于上,痹证日久,七情所伤,嗜食醇酒厚味、煎炸炙博,药物过量或毒性较剧
9、,心 失 所 养，心 神 不 宁 发 为 心 悸,气血阴阳亏乏,药食不当,【病因病机】,病因（以示意图讲解）,感受外邪,心神失养,心神动摇,忤犯心神,突遇惊恐,阴血暗耗，不能养心,怒则气逆 恐则精却,心血运行受阻,痹阻心脉,内舍于心,痰火上扰,蕴热生痰,损伤心阴,耗伤心气,动撼心神,25,病性,心悸的病理性质主要有虚实两方面。 虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，可兼见气、血、阴、阳之亏损；而虚证也可因虚致实。,【病因病机】,26,病机关键,虚：气、血、阴、阳亏损，使心失养， 而致心悸； 实：痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻， 气血运行不畅所致。,【病因病机】,27,病势（疾病演变及走势）,【病
10、因病机】,28,惊悸与怔忡,【诊查要点 】,29,心悸与奔豚,【诊查要点 】,30,心悸与卑揲,【诊查要点 】,31,心虚胆怯证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安,不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆,苔薄白，脉细略数或细弦,气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安,镇惊定志，养心安神,安神定志丸加减,【辨证论治 】,32,心血不足证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸气短，头晕目眩,失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少,舌淡红，脉细弱,心血亏耗，心失所养，心神不宁,补血养心，
11、益气安神,归脾汤加减,【辨证论治 】,33,阴虚火旺证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸易惊，心烦失眠,五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒,舌红少津，苔少或无，脉象细数,肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神,滋阴清火，养心安神,天王补心丹合朱砂安神丸加减,【辨证论治 】,34,心阳不振证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸不安，胸闷气短，动则尤甚,面色苍白，形寒肢冷,舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力,心阳虚衰，无以温养心神,温补心阳，安神定悸,桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减,【辨证论治
12、】,35,水饮凌心证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸眩晕，胸闷痞满,渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎,舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑,脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神,振奋心阳，化气行水，宁心安神,苓桂术甘汤加减,【辨证论治 】,36,瘀阻心脉证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药加减：,心悸不安，胸闷不舒,心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代,血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养,活血化瘀，理气通络,桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤,【辨证论治 】,
13、37,痰火扰心证,主证： 兼证： 舌脉： 病机概要： 治 法： 代 表 方： 常用药加减：,心悸时发时止，受惊易作,胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤,舌红，苔黄腻，脉弦滑,痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安,清热化痰，宁心安神,黄连温胆汤加减,【辨证论治 】,38,1中医脉象变化与辨证的关系：,脉率快速型心悸：数脉（一息六至）、疾脉（一息七 至）、 极脉（一息八至）、脱脉（一息 九至）、浮合脉（一息十至以上）。 脉率过缓型心悸：缓脉（一息四至）、迟脉（一 息三至）、损脉（一息二至）、败脉（一 息一至）、奇精脉（二息一至）。 脉律不整型心悸：数时一止，止无定数之促脉； 缓时一止
14、，止无定数之结脉； 脉来更代，止有定数之代脉； 脉来乍疏乍数，忽强忽弱之雀啄脉。,【临证备要及前沿动态 】,39,2中医脉象变化与心律失常的关系(1)：,迟脉：脉率在4050次分之间，脉律基本规整 见于窦性心动过缓、完全性房室传导阻滞 结脉：脉率缓慢，而伴有不规则歇止 见于度以上窦房、房室传导阻滞，室内传 导阻滞，及多数过早搏动 代脉：脉率不快，而伴有规则歇止的脉象 见于度窦房、房室传导阻滞，以及二联律、 三联律等,气 血 阴 阳 不 足,【临证备要及前沿动态 】,40,数脉：脉律规整，脉率在100-150次分之间 见于窦性心动过速； 疾脉：脉来疾速，脉率在150次分以上，脉 律较整齐 见于阵
15、发性、非阵发性室上性心动过速、 房扑或房颤伴2：1房室传导 促脉：脉率快速而兼有不规则歇止 多见于过早搏动。,2中医脉象变化与心律失常的关系(2)：,正 虚 邪 实,【临证备要及前沿动态 】,41,3心悸不可以一方一概治之：,病机：本虚标实心气、心阴、心阳虚衰为本，痰瘀闭阻为标。 心气不足：炙甘草汤为基本方，少佐肉桂或附子等温阳之剂，同时加用健脾渗湿之品； 气虚血瘀：补阳还五汤加生脉散为基本方； 气滞血瘀：血府逐瘀汤加生脉散为基本方； 心阳不振：真武汤加黄芪、桂枝、菖蒲、远志为基本方； 心阴虚：甘麦大枣汤、天王补心丹、黄连阿胶汤等，应于养阴药中酌加温通心阳之品，如桂枝、瓜蒌皮、薤白等。 注意：
16、在辨证论治基础上加用养血安神或重镇安神之品，以护养心神。,【临证备要及前沿动态 】,42,4心悸应辨病辨证相结合：,【临证备要及前沿动态 】,43,5心律失常的急危重症及处理：,原则：首先是提高认识水平，再者掌握应 急本领，同时发挥中西医特长。 危险征象：室性早搏较房性早搏病情严重， 室性早搏中多源性室早、频发室早、 两个室早联发以及早搏的R波落在前 一个心动周期的T波顶点上等 室性心动过速及室性扑动：立即处理以防室颤。 室颤：争分夺秒给予除颤。,【临证备要及前沿动态 】,44,心虚胆怯证 常用药及加减,常用药： 加 减：,龙齿、琥珀镇惊安神； 酸枣仁、远志、茯神养心安神； 人参、茯苓、山药益
17、气壮胆； 天冬、生地、熟地滋养心血； 肉桂鼓舞气血； 五味子收敛心气。,心气虚损明显重用人参，加黄芪； 心阳不振肉桂易桂枝，加附子； 心血不足阿胶、首乌、龙眼肉 心气郁结柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅； 气虚夹湿白术、茯苓；,45,心血不足证 常用药及加减,常用药: 加 减：,黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾； 熟地黄、当归、龙眼肉补养心血； 茯神、远志、酸枣仁宁心安神； 木香理气醒脾。,气阴两虚炙甘草汤加减； 阳虚附子、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎； 阴虚麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石斛； 脾失健运陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡肉金、枳壳； 心神失养合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心; 热病损
18、及心阴生脉散。,46,阴虚火旺证 常用药及加减,常用药：生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热； 当归、丹参补血养心； 人参、炙甘草补益心气； 黄连清热泻火； 朱砂、茯苓、远志、枣仁、柏子仁安养心神； 五味子收敛心气； 桔梗引药上行。 加 减： 肾阴亏虚，虚火妄动龟板、熟地、知母、黄柏， 或加知柏地黄丸； 阴虚而火热不明显天王补心丹； 阴虚兼有瘀热赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金。,47,心阳不振证 常用药及加减,常 用 药： 加 减：,桂枝、附片温振心阳； 人参、黄芪益气助阳； 麦冬、枸杞滋阴； 炙甘草益气养心； 龙骨、牡蛎重镇安神。,阳虚人参、黄芪、附子、肉桂； 气虚汗出人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山
19、萸肉， 或用独参汤煎服； 水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻； 瘀血丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花； 阴伤麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子; 心阳不振炙麻黄、补骨脂，重用桂枝。,48,水饮凌心证 常用药及加减,常 用 药: 加 减：,泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水； 桂枝、炙甘草通阳化气； 人参、白术、黄芪健脾益气； 远志、茯神、酸枣仁宁心安神。 胃失和降半夏、陈皮、生姜； 肺气不宣杏仁、前胡、桔梗； 肺有水湿葶苈子、五加皮、防己； 瘀血当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草； 阳虚水停真武汤。,49,瘀阻心脉证 常用药及加减,桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀； 延胡索、香附、青皮理气止痛； 生地
20、、当归养血活血； 桂枝、甘草通心阳； 龙骨、牡蛎镇心神。 气滞血瘀柴胡、枳壳； 气虚黄芪、党参、黄精； 血虚何首乌、枸杞子、熟地； 阴虚麦冬、玉竹、女贞子； 阳虚附子、肉桂、淫羊藿； 络脉痹阻沉香、檀香、降香； 痰浊瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮； 瘀血乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉。,常用药：,加 减：,50,痰火扰心证 常用药及加减,常用药： 加 减：,黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦； 半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热， 和胃降逆； 生姜、枳实下气行痰； 远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎 宁心安神。 痰热互结大黄； 心悸重者珍珠母、石决明、磁石； 火郁伤阴麦冬、玉竹、天冬、生地； 脾虚党参、白术、谷麦芽、砂仁,