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1、“司揣内外”的意义与临床应用第26卷第4期2007年12月天津中医药大学JournalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicineVo1.26No.4Dec.2oo7司揣张智龙内外的意义与临床应用摘要:探讨了司揣内外的概念和应用及其临床意义和重要性.认为司揣内外是以外知内,知常达变,纯真的观察诊断方法;是研究病机的特异方法;是因果关系的辨证方法;是以点治面,标本缓急的治疗原则.是人们在对人体生命运动及疾病的观察,探索过程中,积累大量医学经验知识的基础上,汲取先秦哲学思想和逻辑思维方法,形成独特的医学科学方法,具有非常重要的临床指导意义和应用价值
2、.关键词:诊断;辨证;病机;治则;司揣内外中图分类号:R221文献标识码:A文章编号:16739043(2007)04017603ClinicalmeaningandapplicationofconjectureofexteriorandinterioreventsZHANGZhi-long(TianjinHospitalofTCM,Tianjin300140,China)Abstract:Toexploretheclinicalmeaningandimportantroleoftheconceptandapplicationofconjectm?eofexteriorandinteriore
3、vents.Theconjectureofexteriorandinterioreventswasaobservationanddiagnosismethod,aspecificmethodforresearchingthepathogenesisandadifferentiationmethodofsymptomsandsignsforcauseeffectrelation.Theconjectureofexteriorandinterioreventswasalsoatherapeuticprincipletotreatthewholediseasefromtreatingsomemini
4、malsyndromeandtreatingboththeprincipalandsecondaryaspectsofadisease.Thegenerationbasisoftheconjectureofexteriorandinterioreventscamefromthelifemovementofhumanbodyandtheobservationondisease.Inthiscourseagreatquantityofmedicineexperiencewasaccumulated.Theconjectureofexteriorandinterioreventsab.sorbedt
5、hephilosophythoughtandLogicalthinkingmethodintheearlierqin-dynastyperiodandhadveryimportantinstructiveroleintheclinicalpracticeandhadvalueforapplication.Keywords:diagnosis;differentiationofsymptomsandsigns;pathogenesis;treatmentprinciple;conjectureofexteriorandinteriorevents司揣内外见于灵枢.夕揣,外揣就是从身体外部所表现的
6、症状和体征,以推知内脏的变化.举例说明人体是一个有机的整体,内脏有病可以反映于体表,从体表的变化可测知内脏的病变.论述了自外揣内,自内揣外的道理,故以外揣命篇.其云:夫日月之明,不失其影,水镜之察,不失其形,鼓响之应,不后其声,动摇则应和,尽得其情昭昭之明不可蔽,其不可蔽,不失阴阳也.合而察之,切而验之,见而得之,若清水明镜之不失其形也.五音不彰,五色不明,五藏波荡,若是则内外相袭,若鼓之应桴,响之应声,影之似形.故远者司外揣内,近者司内揣外,是谓阴阳之极,天地之盖.作者单位:300140天津市中医院作者简介:张智龙(1961一),男,博士,主任医师,主要从事针灸临床工作.176以日月与人为影
7、,水镜与形等自然现象类推,认为在外之声色诸征皆可反映内在脏腑的功能状态,即司外揣内;反之掌握内脏的变化,也可推测可能显现在外的形征,即司内揣外之意.总之,在没有现代科学手段的古代,我们的祖先从观察大量的各种自然现象中得到一个结论,即事物的表与里,标与本之间有着紧密的联系.而这种联系只有在活体上才能表现出来,为了研究说理的方便,才借助于自然界的一些现象发明这种司外揣内,司内揣外的观察说理方法.笔者就其意义与应用略陈于下.1司揣内外的意义司揣内外的思想源于内经.如灵枢?本脏日:视其外应,以知其内脏,则知所病矣.灵枢.夕揣说:五音不彰,五色不明,五脏波荡,若是则内外相袭.这些都明确地指出了外表的症状
8、与内脏第26卷第4期2007年12月天津中医药大学JournalofTianjinUniversityofTraditionalChineseMecmeVo1.26No.4DeC.2007的病变之间是互相关联的,有着内外相袭的因果关系.正所谓欲知其内者,当以观乎外;诊于外者,斯以知其内.盖有诸内者,必形诸外诚能察其精微之色,诊其微妙之脉,内外相参而治之,则万举万全之功可坐而致也(丹溪心法?能合色脉可以万全),由此说明了司揣内外的意义和重要性.1.1司认识过程司,掌握,观察之义,是指中医学对脏和象,生理和病理的观察,分析和归纳,在中医理论指导下,获取科学事实,形成感性和理性认识的过程.1.2揣逻
9、辑思维过程揣即量,揣测,是指根据人体生理,病理现象,揣测生命运动所处状态的逻辑思维活动.是将长期观察得到的现象与生命运动的规律性联系,形成概念并加以巩固,规范,然后由概念展开判断和推理活动.这是一个以生命现象为认识的出发点,经过逻辑思维(概念,判断,推理活动)之揣,达到对生命本质的理解和把握的过程.1.3外研究现象外即人体外在的各种表现和自然环境等,中国古人擅长于对象的观察,研究.中医学就是充分发挥了人体感知系统的潜能,利用视,嗅,触,听,四诊合参,最大限度地寻找并发现人体生命运动的生理病理现象与生命运动所处状态间的内在联系,将事实之象形成科学概念,将感性认识上升为理性认识.1.4内把握状态内
10、是指中医学通过对生命现象的观察,研究,经过理性思维来认识和把握生命,疾病所处的状态.然而所把握的生命和疾病的本质,不是脏腑组织结构与功能层面,不是基因与遗传层面,而是人体的生理和病理状态.2司揣内外的功用2.1是纯真的观察诊断方法由于中医学是通过人体感官的自然机能来获取信息的,而且其症状和体征信息也是源于患者个体的自然流露,未受仪器干扰,所以保真性好.司揣内外就是在整体观和内外相袭思想指导下,确立了考察人体内部脏器和外部体征的方法为合而察之,切而验之,见而得之.1)切而验之就是司外揣内,与外可度量切循而得之相呼应,用于考察活人的生命活动,即功能观察法.首先,利用视觉观察人体脏腑的生理病理征象.
11、其次,利用触觉,通过切按等方法观察脏腑的生理,病理状态.再次,过嗅闻等方法,根据气味,声音的变化推测脏腑功能的常异.2)见而得之为司内揣外,与其死可解剖而视之相应,用于考察尸体,即解剖形态观察法.在对人体外表度量切循的同时,对尸体则可以解剖来观察,观察的内容包括五脏的坚脆,六腑的大小,血脉的长度,经筋的起止,血气的清浊与多少,骨与内脏大小,广狭的关系等,反映了内经藏象理论的解剖形态基础.3)合而察之将诸种观察方法结合使用,以便全面,准确地观察人体的生理病理变化,包括切而验之的功能观察法和见而得之的形态观察法,即合而察之.合而察之统帅这两个方法,彼此反观,异同互证,通过去粗取精,去伪存真的综合分
12、析,以保证诊察内容的全面性,可靠性,为判断病变本质提供基础资料.2.2是特异的病机研究方法研究疾病机制,一般都必须探究其致病原因和内部脏腑气血的病变情况,但致病因素往往一过即逝,脏腑气血亦居于躯体内部而难以直接察知其病变情况,如何才能确定其致病原因,了解内部病变情况?内经基于对人体生理上表里相通,病理上内外相应的整体观念,运用了类比推理,以外测内的病机研究方法.即灵枢.夕揣日:五音不彰,五色不明,五藏波荡,若是则内外相袭,若鼓之应桴,响之应声,影之似形,故远者司外揣内.它从整体观的前提出发,以阴阳五行为主要类比中介,把自然界的变化,人的实践活动和病理现象联系起来,通过类比以获取关于病理变化的规
13、律性认识,推论出外因相同,而发病情况不同的原因在于机体内部的差异.内经运用这一方法于病机研究之中,阐明某些疾病的复杂机制,解决了不少病机研究中的难题.2.3是因果关系的辨证方法司外揣内的辨证方法是中医学整体观念的集中体现.中医整体观认为天人合一,人体是个有机的整体,当体内受到某种刺激使脏腑功能发生异常变化时,便可通过经络的传导作用而反映于相应的体表部位.由于受到科学技术水平的限制,当时的古人尚不能够探明体内深层次的病理变化,只能宏观地研究人体的病变,所以在藏居于内,象见于外的整体观念指导下,通过长期而反复的临床实践,不断总结出各种司外揣内的辨证方法.这种辨证方法就是从惟象理论出发的形象思维模式
14、,即着眼于对现象规律性的描述,并借助于大脑中储存的具体客观事物,对其机制作生动,直观的联想,类比和演绎,试图通过形象性构想去由此及彼,由表及里,从而把握病理变】77第26卷第4期2007年12月天津中医药大学JournalofTianjLnUniversityofTraditionalChineseMedicineVo1.26No.4Dec.2007化的内在规律,寻求其致病的根本原因.因此,司外揣内的辨证方法可以说是感官技艺与形象思维互相结合的经验积累,体现了传统中医形象思维的辨证特点.总之,司外揣内是中医学理论形成特定环境下所采用的辨证方法,这种辨证方法以不破坏对象的整体性为前提,侧重于从综
15、合辨证的角度来认识人体疾病的内外联系,符合客观事物变化的一般规律.3司揣内外的应用3.1以外知内中医把人体立足于整体上把握,在活体的运动中来研究,从各组织器官在功能上的联系探究人体内部的结构关系.精于气化,略于形质,这就忽略了组织器官的物质构成,着重于它的功能作用.由于纯真观方法对于认识体内脏腑气血病变的作用是极其有限的,必须领先辨证思维方法,于是内经提出视其外应,以知其内脏,则知所病的察象识病思路.依据内外整体联系的观念发挥医者视,听,嗅,触等感官作用,全面收集患者外观病象,经过由表及里,由此及彼的联系思索,透过现象认识藏于内的本质.它所制定的四诊规范及其获得的整体综合性病变信息,是任何现代
16、诊察方法不能取代的.3.2知常达变中医着眼于活体运动的生命体,探讨人体生,理病理的变化转归,并结合人所处的自然社会环境,情志因素综合思考,认为人的正常生理特征是衡量异常病理现象的标准或参照物.平人者不病也.常以不病调病人,医不病,故为病人平息以调之为大法(素问?平人气象论).只有掌握正常的生理特征,才能发现异常的病理现象,从而认识疾病的性质和发展规律.天下至数,五色脉变,揆度奇恒,道在于一(素问?玉机真脏论).如中医的舌诊,脉诊必须知其常才能达其变,关键在于掌握人体内外和谐统一之道.色随寒暑而变化,脉随四时而沉浮,情志与社会人事相和谐,饮食口味,声音气息等均有其常,相宜则平,相失则病,相逆则死
17、.这种从天人,形神,心身关系整体和谐与失调确立健康,疾病标准的思路值得重视.3.3以点治面机体局部的变化,蕴含着整体的生理,病理信息.因此,通过病人身体局部细微的变化,可以测知整体盼信息情况.如灵枢中详尽论述了五脏六腑,形体肢节的病理变化在面部的不同反应,以及如何根据面部的色泽及其沉浮,清浊,泽天,散抟和上下等情况,辨别疾病的病理,病位,病178程,推断疾病的进展和预后.3.4标本治则标本缓急是诊治的基本原则.知标本者,万举万当,不知标本,是为妄行(素问?标本病传论).一般来说,本是指矛盾的主要方面或主要矛盾,是对疾病性质的概括;标是指矛盾的次要方面或次要矛盾,是对疾病现象的反映,标和本的具体
18、所指是随着疾病的发生,发展过程中的具体情况而定.究竟是先治标还是先治本,或者标本同治,则依据病情的不同而灵活处置.对于司揣内外来讲,标就是外,本就是内,治病应透过现象取本质,只要抓住原根而治,病象无论如何多变,均可迎刃而解.为此,内经提出治病求本,伏其所主的治疗原则,以及病有标本,刺有逆从,谨察间甚,以意调之的思想.3.5经穴一脏腑相关针灸学十分注重经穴一脏腑关系.归纳起来,经穴一脏腑相关有3方面内容:1)经脉与相关脏腑在生理功能上有密切联系.2)脏腑病理变化在经穴上有反应,可通过这种反应,司外揣内而推断出内脏疾病.3)经脉上的理化刺激能对相应脏腑功能有调节作用,这是针灸治疗的核心机制.经穴脏
19、腑相关理论把人体上下内外联系起来,构成一个整体,可以说经穴是外,脏腑是内.从针刺的治疗过程来看,作用点是穴位,通过对穴位的刺激,起到疏通气血,调整脏腑功能的作用,及产生循经感传等现象,所有这些都是从刺激穴位开始的.另外,经络学的核心是以经穴的临床应用为依据,阐述体表之间,内脏之间以及体表与内脏之间的联系通路,而经穴的临床应用依据就是经穴一脏腑相关性.临床按压经穴以推测脏腑病位并据此反应穴点针刺治疗相关脏腑疾病,如胆囊炎于阳陵泉穴下有压痛,针之能治疗胆囊炎;胸痹于至阳穴有压痛,针之可治疗胸痛等等,都是司外揣内在临床应用的实例.总之,不论是司外揣内或司内揣外,其实质都是从整体上把握证的本质;从整体观念出发,病证,方药穴位一体;从整体上认识调节人体机能,达到活人之目的.中华民族在长期对人体生命运动及疾病的观察,探索过程中,在积累大量医学经验知识的基础上,汲取先秦哲学思想和逻辑思维方法,形成的独特的医学科学方法,具有非常重要的临床指导意义和应用价值,诚所谓知其要者,一言而终.(收稿Et期:200708210)