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1、护理病历作用,是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力,病 历,新版 病历书写规范,第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录,第七章 护理病历书写要求,第一节 体温单 第二节 医嘱单 第三节 护理记录单 第四节 手术清点记录单 附： 护理相关表单模板,主要内容,一、指导思想
2、二、书写原则 三、基本规则和要求 四、修改部份说明 五、焦点问题讨论 六、书写注意点与案例分析,一、指导思想,1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求 2、统一格式、规范书写 3、促进护理学科发展,1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。,二、书写应遵循的原则,三、基本规则和要求,1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写； 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去 原来字迹 3、上
3、级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用 相隔 4、应用中文和医学术语 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。 24小时制、 国际记录方式：2013080815：08,四、修改部份说明,1、护理病历表单：（入档病历） 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单,其余需主管部门 备案审批,四、修改部份说明,1、护理病历表单： 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 手术清点记录单 各类护理记录单,按样本印制,可参考附件模板自行设计 按有关规定上报备案,四、修改部份说明,2、体温单： 增加了“耳温”的测试与记录
4、，蓝色空心三角形 增加了“身高”项目 “”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容,卫计委要求,3、护理记录单： 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容 “特殊诊疗” 手术、介入治疗、内镜检查与治疗等 “需要记录” 等级医院要求记录内容：安全风险评估、 输血等,四、修改部份说明,3、护理记录单： 记录频次： 病人病情变化随时记录。 病情危、重患者每班至少记录一次。 原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次,四、修改部份说明,四、修改部份说明,3、护理记录单 设计表格式: 可根据专科特点设计表格式专科护理
5、记录单 力求客观、实用、简化。 需经上级主管部门备案 参考模板： 手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、 ICU护理记录单等,四、修改部份说明,3、护理记录单 新版护理记录书写要求比第四版简化。 根据新等级医院评审要求又做了微调。,四、修改部份说明,3、护理记录单： 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式； 总结24小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。,四、修改部份说明,4、手术清点记录单 强化了手术器械、物品等的清点 可设计专科手术清点记录单,五、焦点问题讨论,1、各种护理评估 2、关于护理记录若干问题 3、关于电子病历相关问题,六、书写注意
6、点与案例分析,病 历,1、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 不能仅危重病人才记录 增加表单要向上级主管部门备案,六、书写注意点与案例分析,病 历,2、记录要体现护理内涵 内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等 不能含糊描述： 如血压偏低 出血较多 调节多巴胺滴数等。,六、书写注意点与案例分析,2、记录要体现护理内涵 客观真实：记录客观内容。 听到的、看到的、 嗅到的、已做的 不能夹杂主观想象。,重点突出：生命体征等指标 反映专科特点 前后记录要连贯 和其他病历资料相一致,六、书写注意点与案例分析,护理记录案例分析,护士“责任心” 护士与病人距离 护理工作模式 护士专科水平 护理质量 法律意识等,护理病历折射、考量,谢谢你的阅读,知识就是财富 丰富你的人生,