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1、胰島素注射檢核表一、 基本資料： 填表人: 日期: 1.機構代碼： 個案編號： 2.性別：男女 3.出生年月：民國 年 月 4.糖尿病類型：T1DM T2DM GDM Other5.身高： 公分；體重： 公斤 6.教育程度：不識字識數字國小國中高中大專日教7.確診糖尿病：民國 年 8.開始胰島素注射：民國 年 月9.六個月內最近一次的A1C： 10.注射時間： 早上 中午 晚上 睡前11.注射次數：1 21 21 21 212.胰島素類型：速短;劑量 中長;劑量 預混 ;劑量 速短;劑量 中長;劑量 預混 ;劑量 速短;劑量 中長;劑量 預混 ;劑量 速短;劑量 中長;劑量 預混 ;劑量 13
2、.注射筆針頭： mm; G mm; G mm; G mm; G14.注射空針： mm; G mm; G mm; G mm; G 15.注射部位:腹部大腿手臂臀部其它腹部大腿手臂臀部其它腹部大腿手臂臀部其它腹部大腿手臂臀部其它16.平均每支注射空針使用次數： 次 17.平均每支筆針頭使用次數： 次二、 注射方式：先勾選注射部位，未注射部位則不需填寫部位腹部大腿手臂臀部18.注射執行者：自己他人自己他人自己他人自己他人19.選擇部位的原因:較不痛方便習慣按醫囑其它較不痛方便習慣按醫囑其它較不痛方便習慣按醫囑其它較不痛方便習慣按醫囑其它20.同一部位使用的區塊大小郵票信用卡明信片(A6)A5郵票信用
3、卡明信片(A6)A5郵票信用卡明信片(A6)A5郵票信用卡明信片(A6)A521.使用同一區塊注射的時間間隔:7天不確定7天不確定7天不確定7天不確定22.同一區塊內注射間距：1指內1指寬2指寬2指寬不確定1指內1指寬2指寬2指寬不確定1指內1指寬2指寬2指寬不確定1指內1指寬2指寬2指寬不確定23.有無捏起：(答“有”續答24.25題)無有無有無有無有24.捏起方式：2-3指整手捏2-3指整手捏2-3指整手捏2-3指整手捏25.放開捏起皮膚時間：注射前注射中注射後注射前注射中注射後注射前注射中注射後注射前注射中注射後26.注射角度：45度90度其他45度90度其他45度90度其他45度90度
4、其他27.針頭是否完全插入：是否1/21/32/3是否1/21/32/3是否1/21/32/3是否1/21/32/3續前頁部位腹部大腿手臂臀部28.注射後停留時間：無15秒610秒1115秒15秒無15秒610秒1115秒15秒無15秒610秒1115秒15秒無15秒610秒1115秒15秒29.注射後針尖是否有胰島素漏出：不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次30.注射後皮膚是否有胰島素漏出：不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次31.注射後皮膚
5、是否鼓起?不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次32.注射後是否有出血/瘀青：不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次33.注射造成疼痛的情況不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次34.注射後是否按摩/熱敷部位不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次不知道否幾乎沒有有時經常每次註：幾乎沒有:一年發生幾次 ；有時:一個月發生幾次：經常:
6、一周發生幾次三、 注射部位護理人員檢查結果：只評估使用於胰島素注射部位，未使用部位不需填寫腹部大腿手臂臀部35.注射部位正確性：正確錯誤正確錯誤正確錯誤正確錯誤36.是否發現凸起/硬塊否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 37.凹陷否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 38.發炎(局部紅腫)否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 否是左；註： 右；註： 自行發現異常多久: 中華民國糖尿病衛教學會 2010/03/11