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1、1,2,护 理 评 估,护 理 措 施,学 习 目 标,护 理 诊 断,3,（1）知识目标： 了解烧伤病人的身心状况，烧伤病人的救护措施。 （2）能力目标： 1.掌握对烧伤病人的程度估计及病程分期。 2.掌握对烧伤病人的护理措施及补液治疗的注意事项。,护理评估,护理诊断,护理措施,学习目标,4,（3）情感目标： 1. 严格遵守无菌操作原则，防止烧伤病人感染。 2. 关心病人，与患者沟通交流，让患者体会到人文关怀。 3. 学会烧伤病人的紧急救治，及火场逃生方法。 （4）重点和难点： 重点：烧伤病人的护理评估和护理措施。 难点：烧伤护理中深度评估、病程分期及补液治疗。,护理措施,学习目标,护理评估
2、,护理诊断,5,1、健康史,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（1）致伤原因： 热力（热水、蒸汽、火焰） 电流 放射线 化学物质（强酸、强碱）,6,1、健康史,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（2）临床分期：（难点） 休克期 感染期 修复期 康复期,7,1、健康史,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（2）临床分期：（难点） 休克期 严重烧伤后最早的反应是体液渗出 烧伤后大量渗液低血容量性休克 伤后48小时是烧伤休克的危险期 液体疗法是防治休克最重要的措施,8,9,1、健康史,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（2）临床分期：（难点） 休克期 感染期 烧伤病人死亡的主要
3、原因之一，持续到创面愈合 烧伤创面脓毒症：出现高热、脉速、甚至神志改变 早期：48小时后渗液重吸收，大量坏死组织、细菌、毒素吸收入血 中期：23周焦痂自溶脱落，大量细菌、毒素经痂下入血 晚期：1个月后因全身免疫力下降、创面长期不愈合引发,10,1、健康史,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（2）临床分期：（难点） 休克期 感染期 修复期 伤后58天至创面愈合 此期关键在于：预防创面感染，促进创面愈合,11,1、健康史,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（2）临床分期：（难点） 休克期 感染期 修复期 康复期 功能治疗 心理康复,12,2、身体状况,学习目标,护理评估,护理诊断,护理
4、措施,（1）烧伤面积评估：（重点） 新九分法 手掌法,13,2、身体状况,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（1）烧伤面积评估：（重点） 新九分法 按体表面积划分为11个9%的等份， 另加1%，构成100%的体表面积。 头面部：19% 两上肢：29% 躯 干：39%（包括会阴部） 双下肢：59%1%（包括臀部）,14,三三三 五六七 十三十三会阴一 五七十三二十一,15,儿童烧伤面积计算 头面颈面积9+（12年龄）%。 双下肢面积46 （ 12年龄）% 儿童头大，下肢小 成年女性烧伤面积计算 双臀及双足各为6 女性骨盆较大，双足较小,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,2、身体状况,
5、成年女性的臀部和双足各占,中国新九分法表,17,2、身体状况,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（1）烧伤面积评估：（重点） 新九分法 手掌法 适合于小面积烧伤测量 伤者本人五指并拢的手掌占总面积的1% 五指自然分开的手掌面积约为1.25%,18,2、身体状况,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（1）烧伤面积评估：（重点） 新九分法 手掌法 计算烧伤总面积时，度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅度、深度及度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。 不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录 。 大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积
6、。,19,2、身体状况,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（2）烧伤深度评估：（难点） 三度四分法,20,2、身体状况,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（2）烧伤深度评估：（难点） 三度四分法,度,红斑型,21,2、身体状况,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（2）烧伤深度评估：（难点） 三度四分法,浅度,水疱型,大、红,22,2、身体状况,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（2）烧伤深度评估：（难点） 三度四分法,深度,小、白,水疱型,23,2、身体状况,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（2）烧伤深度评估：（难点） 三度四分法,度,焦痂型,24,25,26,
7、27,28,烧伤三度四分法, 度,29,2、身体状况,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（2）烧伤深度评估：（难点） 三度四分法 烧伤深度判断注意事项 人体不同部位，皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样； 小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄； I度烧伤不计面积，但要判断准确； 将浅II度，深II度，III度分开计算； 早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。,30,2、身体状况,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,（3）烧伤程度评估： 轻度烧伤：度烧伤面积9以下； 中度烧伤：度烧伤面积1029，或度烧伤面积不足10； 重度烧伤：烧伤总面积3049
8、；或度烧伤面积1019；或度、度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤； 特重度烧伤：烧伤总面积50以上；或度烧伤20以上；或已有严重并发症。 注：儿童的严重程度在成人基础上减半。,31,学习目标,疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症,护理诊断,护理评估,护理措施,32,学习目标,疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症,护理诊断,护理评估,护理措施,与烧伤创面刺激有关,33,学习目标,疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症,护理诊断,护理评估,护理措施,与创面渗出过多有关,34,学习目标,疼痛 体
9、液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症,护理诊断,护理评估,护理措施,与损伤造成皮肤及深部组织的破坏有关,35,学习目标,疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症,护理诊断,护理评估,护理措施,与机体消耗增加摄入减少、消化道功能紊乱有关,36,学习目标,疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症,护理诊断,护理评估,护理措施,与机体外形、功能改变、生活不能自理、经济困难等有关,37,学习目标,疼痛 体液不足 皮肤完整性受损 营养失调 焦虑 潜在并发症,护理诊断,护理评估,护理措施,休克、窒息、脓毒症、畸形等,38,火灾发生该怎么办？,现场急救、转送
10、与初期护理,39,护理措施,护理评估,学习目标,护理诊断,（1）冷静处理 打湿自己 准备湿毛巾 外加盖床单、被子,1、急救护理,40,护理措施,护理评估,学习目标,护理诊断,（2）开始逃生 摸门温度：太烫躲门后开门 逃生通道：消防通道楼梯电梯 逃生姿势：捂住口鼻，弯腰，靠墙走 万一起火：切勿奔跑，避免双手扑打，脱去衣物，就在翻滚,1、急救护理,41,护理措施,护理评估,学习目标,护理诊断,（3）密室求生 找临街无防盗窗房间 建立隔离带 吸引注意力 不到万不得已，坚决不跳楼,1、急救护理,42,注：烧伤创面的紧急处理,冲,脫,泡,送,盖,43,冲,冲10-15分鐘,目的 : 降温 热 深层组织,缩小受害的范围 缓解疼痛,44,脫,加强患处的热伤害 温度不易散去,避免皮肤组织粘黏 戒指、手表、皮带,45,泡,冷水中加强降温、止痛,46,盖,散失 : 体热、水分降低污染,47,送,轻中度烧伤 大人 : 10 % 小孩 : 5 %烧伤中心过度炎症、压力性溃疡,48,感谢聆听！再见！,